本章节特点 1.内容杂，包括内外科均有，包括外科学总论、外科感染、烧伤、乳腺疾病、损伤、中*等 2.难度适中，外科学总论、感染相对简单，烧伤难。 3.对策：抓考点、破难点！
围手术期处理 大纲要求 一、术前准备 1.手术时限分类；一般准备；特殊准备 二、术后处理 1.术后常规处理与监测 2.术后不适与处理
三、术后主要并发症 1.临床表现 2.预防及处理 重点 －胃肠准备、特殊准备（高血压、冠心病、心梗、糖尿病）、术后卧位和饮食、切口的种类和拆线时间、术后并发症的治疗措施等。重复性很高。
术前准备 2.一般准备（吃喝拉撒） （1）锻炼床上大小便，正确咳嗽咳痰方法，术前两周戒烟（损伤气道黏膜，增加气道分泌物）。 （2）配血补液、营养支持。 （3）胃肠道准备：术前12h禁食，4h禁水。 （4）预防应用抗生素。 （5）发热或来月经：延迟手术，手术前取下活动牙齿（补）。
表：胃肠道准备
总原则
主要针对胃肠道手术，术前1～2天开始进流质饮食
胃手术
术前应清洁洗胃（尤其幽门梗阻手术）
结直肠手术
应行清洁灌肠，并于术前2～3天开始口服肠道抗菌药物，以减少术后感染机会
其他手术
术前12小时禁食，术前4小时禁水，防误吸、窒息或吸入性肺炎
下列情况要预防性的使用抗生素：
3.特殊准备（有合并症的其他情况） （1）营养不良：白蛋白＜30g/L或转铁蛋白＜0.15g/L，则需要补充。 （2）脑血管病：近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周， 6周。 （3）高血压：/mmHg，手术当天早晨停降压药。 （4）心脏病：心肌梗死者6个月内不施行择期手术。 心衰 在心衰控制3～4周后手术。 手术耐受力最差的是急性心肌炎患者。
（5）糖尿病：
情况
处理
饮食控制者
无需特殊准备
口服降糖药
短效
继续服用至手术的前一天晚上
长效
术前2～3日停服，改用常规胰岛素
禁食患者
血糖控制在5.6～11.2mmol/L（注意血糖不必降至完全正常）
用胰岛素者
手术日晨停用胰岛素
伴酮症酸中*
静滴胰岛素控制血糖
（6）凝血障碍：服用抗凝、抗血小板药物需停药（阿司匹林应停用7天）或调整药物、输血浆；PLT＜50×时应考虑输血小板。 （7）下肢深静脉血栓形成的预防：抗凝、间断气袋加压。 （8）肺功能障碍：第1秒钟 呼气量（FEV1）＜2L时，可能发生呼吸困难，FEV1%＜50%，提示重度肺功能不全，应予适当治疗。急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后1～2周。
（9）肾疾病：术前准备应 限度地改善肾功能，如需透析，应在计划手术24小时内进行。
经典例题 手术病人从术前12小时禁食，4小时禁水是为了 A.减少术后感染 B.防止术后腹胀 C.防止吻合口瘘 D.防止术后伤口裂开 E.防止麻醉或手术中呕吐
『正确答案』E『答案解析』手术病人从术前12小时禁食，4小时禁水是为了防止麻醉或手术中呕吐。
对心力衰竭病人进行择期手术，至少待心衰控制以后 A.＜1周 B.1～2周 C.3～4周 D.5～6周 E.＞6周
『正确答案』C『答案解析』心力衰竭病人进行择期手术，需要待心衰控制3～4周
女性，62岁，诊断胃癌，血压/mmHg，中度贫血，消瘦，术前准备不是必要的项目是 A.纠正贫血 B.改善营养状态 C.检测肝功能 D.血压降至正常 E.血生化检查
『正确答案』D『答案解析』高血压控制目标：/mmHg，手术当天早晨停降压药。
术后处理（☆）——引流
引 流
乳胶片
术后1～2天拔除
烟卷引流
术后72小时才能拔除（3天）
T型
2周以上，过早拔，纤维管道未形成→胆汁流入腹腔
胃肠减压
排气后拔出
手术后乳胶片引流拔除时间一般在术后 A.1～2天 B.3天 C.4天 D.5天 E.5天以后
『正确答案』A『答案解析』手术后乳胶片引流拔除时间一般在术后1～2天。
手术后，胃肠减压管拔除的指征是 A.术后3天 B.腹痛消失 C.已经肛门排气 D.可闻及肠鸣音 E.腹胀消失
『正确答案』C『答案解析』手术后，胃肠减压管拔除的指征是已经肛门排气。
——术后体位考点
全麻未清醒
平卧，头偏向一侧，防止误吸
头颅术无休克昏迷
15～30度头高脚低位；防止脑水肿
颈胸部
用高半坐位，有利于呼吸和引流
腹部手术
低半坐位卧式或斜坡卧位，减少腹部张力（防止伤口崩开）
休克患者
用下肢抬高15～20度、头躯干抬高20～30度的体位，利于血液回流到重要器官
肥胖者
采用侧卧位，以利于呼吸和静脉回流
行颈、胸手术后，病人应采取的体位是 A.平卧位 B.侧卧位 C.低坡卧位 D.低半坐位 E.高半坐位
『正确答案』E『答案解析』行颈、胸手术后，病人应采取高半坐位。
——术后不适的处理
疼痛
术后较常见并发症，镇痛泵可以缓解疼痛
恶心、呕吐
常为麻醉反应所致，麻醉作用消失后即可停止；腹部手术后胃扩张或肠梗阻也可发生，针对病因治疗即可
腹胀
常因胃肠道功能受抑制、肠腔内积气过多所致。处理：胃肠减压
呃逆
确定病因后对症处理
尿潴留
麻醉后排尿反射受抑制，或不习惯，处理：温水敷，若无效则导尿
——术后活动、进食及拆线
活动
疼痛较轻
早期床上活动
伴休克、心衰、严重感染等
不宜早期活动
饮食
非腹部手术
A.大手术——术后2～3天进食B.蛛网膜下腔阻滞或硬脊膜外腔阻滞者——术后3～6小时才可进食C.全麻者——麻醉清醒、恶心、呕吐消失可进食
腹部手术
待肠道蠕动恢复——进水——少量流食——半流质——普食
拆线
头面颈部4～5天；下腹、会阴6～7天；胸、上腹、背部和臀部7～9天；四肢10～12天；减张缝线14天
——术后切口及愈合的分类
Ⅰ类：清洁切口，如甲状腺切除
Ⅱ类：可能污染切口，如胃肠道、皮肤不易彻底消*部位
Ⅲ类：污染切口，如阑尾穿孔切口、各种脓肿等
甲级愈合：愈合良好的切口
Ⅰ/甲
Ⅱ/甲
Ⅲ/甲
乙级愈合：愈合有炎症（有红肿热痛，可有分泌物），但未化脓
Ⅰ/乙
Ⅱ/乙
Ⅲ/乙
丙级愈合：切口化脓，需切开引流
Ⅰ/丙
Ⅱ/丙
Ⅲ/丙
PS：皮肤消*不易彻底或6h内伤口经过清创缝合的也算Ⅱ类切口 化脓性阑尾炎行阑尾切除术，术后3天切口红肿，有脓性分泌物，10天后再次缝合而愈合，
化脓性阑尾炎行阑尾切除术，术后3天切口红肿，有脓性分泌物，10天后再次缝合而愈合，切口愈合类型应记为 A.Ⅱ/乙 B.Ⅱ/丙 C.Ⅲ/甲 D.Ⅲ/乙 E.Ⅲ/丙
『正确答案』E『答案解析』
Ⅰ类：清洁切口，如甲状腺切除
Ⅱ类：可能污染切口，如胃肠道、皮肤不易彻底消*部位
Ⅲ类：污染切口，如阑尾穿孔切口、各种脓肿等
甲级愈合：愈合良好的切口
Ⅰ/甲
Ⅱ/甲
Ⅲ/甲
乙级愈合：愈合有炎症（有红肿热痛，可有分泌物），但未化脓
Ⅰ/乙
Ⅱ/乙
Ⅲ/乙
丙级愈合：切口化脓，需切开引流
Ⅰ/丙
Ⅱ/丙
Ⅲ/丙
——术后并发症
术后出血
胸腔手术后
引出血液＞ml/h，就提示有内出血（进行性血胸是ml/h，持续3小时）
术后出血
心率持续加快+尿量＜25ml/h+休克征象
发热与低体温
发热地位
术后最常见的症状
术后 个24h高热（＞39℃）
如果能排除输血反应，多考虑链球菌或梭菌感染，吸入性肺炎，或原已存在的感染
处理
≤38℃不处理；＞38.5℃物理降温
低体温
与麻醉药、术中热量散失、输血有关
术后感染
伤口感染
伤口红肿热痛+分泌物；处理：拆开、清创、引流
肺不张
多见上腹手术，鼓励病人深呼吸，咳嗽，解除支气管阻塞
尿路感染
尿潴留是术后并发尿路感染的基本原因
真菌感染
长期使用抗生素后高热的常常提示真菌感染，处理选用两性霉素B或氟康唑等
腹腔脓肿和腹膜炎
表现发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加；如腹膜炎-急诊开腹探查；如腹腔脓肿–引流；抗感染针对肠道菌和厌氧菌
切口裂开
多发生在术后1周内，常见于腹腔内压力骤然增高，如腹胀、咳嗽等，处理为减张缝合（14天拆线）
男，63岁。因小肠穿孔行小肠部分切除吻合术后5天。诉切口疼痛。查体：敷料上少量脓性分泌物，切口下端红肿，压痛，挤压时有少量脓性分泌物。正确的处理是 A.拆开皮肤缝线，彻底清创后再次缝合 B.伤口全层拆开，彻底清创后缝合 C.无需拆开皮肤缝线，直接塞入引流物 D.无需拆开皮肤缝线，用酒精湿敷伤口 E.拆开皮肤缝线，清创后放置引流物
『正确答案』E『答案解析』患者切口继发感染，需要拆开，清创，引流。
预防术后肺不张最主要的措施是 A.应用大量抗生素 B.蒸汽吸入 C.多翻身多做深呼吸，鼓励咳嗽 D.应用祛痰药物 E.氧气吸入
『正确答案』C『答案解析』预防术后肺不张最主要的措施是多翻身多做深呼吸，鼓励咳嗽。
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