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关于进一步优化运行机制
突破医联体发展瓶颈的几点思考
区卫生和计划生育局
近年来，我区持续深化医疗联合体建设，统筹规划区域医疗卫生资源，区域医疗服务能力实现了新跨越。但是，当前我区医联体建设工作也面临诸多问题，制约了医疗卫生事业的发展。近期，区卫计局就进一步优化医联体运行机制，突破发展瓶颈，进行了专题调研。
基本做法（一）以组建医联体为抓手，实现区级优质医疗资源下沉。截至目前，我区围绕“管理支持、技术扶持、双向转诊、学科建设、人才培养、资源共享”正式组建城乡医联体9处，实现了镇卫生院全覆盖。其中，医院与6处基层医疗卫生机构（5处镇卫生院、1医院）、区妇保院与3处镇卫生院建成医联体，医院医院结合业务特点，对各镇卫生院实施特色联合帮扶。截至目前，医院已投资万元，帮扶镇卫生院配备CT、彩超机、口腔全景X光机等医疗设备，并向卫生院每年至少派驻2名中级以上职称的医师，每周赴镇卫生院坐诊的医院专家达到60人次，基层医疗服务能力得到极大跨越。年，医院与皇城中心卫生院建成了全区首家“紧密型医联体”，由医院直接参与皇城分院行政管理，医院临床、急诊等业务科室及消毒供应、药品耗材配备、后勤保障，实现了门诊一卡通系统通用。
（二）以信息化工程为支撑，提升区域医疗资源利用效率。依托医院信息技术平台，先后建成了4处区域诊断中心和1处消毒供应中心，远程会诊和区域诊疗体系日趋完善。远程会诊中心投用医院远程会诊、医院远程会诊、重症医学远程查房车等项目，上联省市专家会诊系统，下接各镇卫生院，提高了疑难急危病例的诊疗水平。区心电图远程会诊中心与8处镇卫生院、12处社区卫生机构及处村卫生室实现联网，实行24小时服务。中心成立以来，累计传输心电图份，共有例急性心脏病人得到及时救治。区域影像中心与各镇卫生院CT及DR数字化医学影像检查设备全部联网，镇卫生院通过网络即时上传影像，实现检查镇上做、诊断区里做。区域医学检验中心到镇卫生院收集标本、化验检测，检查结果通过网络传送回镇卫生院，提升了检查结果的准确性，为镇卫生院节省了设备投入。目前，该中心已与9家基层医疗机构联网，累计接收检验标本份。区消毒供应中心实现了消毒供应同质化管理，有效避免了院内感染，同时也为镇卫生院节约了大量人力物力。
（三）以城乡对口帮扶为核心，提高基层医疗卫生服务能力。以实现“基层首诊”为目标，着力提升镇卫生院“造血”能力。一是加强基层医疗质量控制管理。建成了内科、外科、中医、康复等13个区级医疗质量控制中心，有效提高了基层医疗卫生机构的医疗质量安全管理水平。二是完善基层急救网络。为3处边远乡镇卫生院增设了一级急救点，医院急诊救护人员和急救设备，极大缩短了基层患者急救时间，提高了救治成功率。三是全面实施基层医疗卫生机构标准化建设。出台了《临淄区基层医疗卫生机构标准化建设工作推进方案》，进一步明确了建设标准、推进措施和实施步骤，区和镇、街道计划配套1.5亿元资金用于项目建设。目前，全区已有3处中心卫生院通过一级甲等卫生院验收，医院医疗服务能力和群众就医环境明显改善。预计到年，全区镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室和社区卫生服务站4类机构在房屋建设、设备配置、人员配备、服务功能和运行管理5方面将全面实现标准化。
经过近3年的探索，我区医联体建设已取得了初步成效，城乡医疗卫生服务体系不断完善，群众“看病难”问题有效缓解，工作成绩得到上级部门和兄弟区县的充分肯定：全市医疗联合体改革创新经验推广推介会议在我区召开，会上对我区医疗联合体建设，破解“三级”诊疗难题进行了经验推广；新华网发表题为《山东临淄“医联体”让百姓在家门口看得好病》图片新闻；《鲁中晨报》、《大众日报》、《淄博日报》、《农民日报》等纸媒相继刊登我区医联体建设情况；凤凰网、大众网等多家网媒也进行了转载或报道；山西、河南、青岛、潍坊、龙口、栖霞等多地赴我区参观学习。
目前遇到的困难
（一）医联体结构有待优化。我区现行医联体结构属于松散型，是以帮扶为主的医联体。虽然成立了以医院和区妇保院牵头的两个医共体，但医共体成员单位之间没有形成真正意义上的利益共同体，医院和基层医疗机构没有在人财物等方面实行统一管理，仍为各自独立运行的单位，医院在投入大量人力财力后没有得到明显的利益回报，镇卫生院受医保制度和绩效工资核算等因素制约，自身发展缺乏动力，导致医联体后续发展乏力。
（二）基层医疗机构人员少、专业技术水平相对较低。一方面，由于基层医疗机构工作环境和待遇相对较差，地理位置偏僻，招人难、空编多，一旦派出医务人员进修学习，会造成值班紧张或空岗现象，医务人员进修学习机会少，严重影响了整个基层医疗队伍专业技术水平的提高，造成人才流失。年以来，镇医院已有40多名业务骨干外流到工资福利较好的单位。另一方面，医院正常运转，各镇卫生院自行招收部分编外合同工，但合同工工资福利不纳入政府财政预算与拨款，导致卫生院用人成本增加。
（三）基层医疗机构设施设备差，信息化发展滞后，制约医共体内部业务交流及双向转诊的开展。医院管理系统（HIS）、检验信息系统（LIS）、电子病历系统（EMR）、医学影像信息系统（PACS）医院信息化基础系统。但是，各镇卫生院对信息化建设缺乏长远统筹规划，没有专门负责信息化的人员，应用的各信息系统提供商也不统一，软硬件投入及运行维护存在困难。目前镇卫生院使用全市推行的浪潮HIS系统，与各卫生院的自身的LIS、EMR、PACS不能对接，与我区医联体医院的HIS系统也不匹配，各医院信息系统还是一座座信息孤岛。应用EMR书写电子病历时，各种检验检查结果还靠手工录入，体现不出电子病历书写的快捷性和准确性。由于上下级医疗机构信息联网较少，各医共体成员单位之间不能进行信息共享，严重制约了业务交流和双向转诊工作的开展。同时，基层医疗机构病房条件差，医疗设备陈旧，不能适应群众逐渐提高的诊疗需求，导致就诊患者群向更高层次医疗机构流动。
（四）医保的报销机制没有从政策层面引导分级诊疗。目前，医保患者在各级医疗机构报销比例虽然有一定差距，但档次还不够大（居民医保乡镇卫生院报销比例85%，医院报销比例70%，医院报销比例55%），基层首诊、逐级转诊制度也没有充分落实，居民合理就医习惯还未养成，医保制度在政策层面引导居民“小病进社区，医院，康复回社区”发挥的作用还不充分。
（五）医保付费机制严重制约基层医疗机构发展。我市现行医院级别制定不同的等级系数及按病种分值结算的方法。年我市基本医疗保险按病种分值结算的基准病种为“急性阑尾炎”，次均住院费用为元，基准病种分值为分。根据基准病种分值，确定大脑神经胶质瘤病等个病种的分值。根据不同级别定点医疗机构的基金平均支出比例关系，分别确定各级各类定点医疗机构的等级系数（见附表1）。从下表可以看出，医院系数越低，医院得到的医保报销补偿越低。
附表1.《淄博市基本医疗保险等级系数表》
医院类别
职工医保等级系数
居民医保等级系数
医院
1
1
其他医院
0.80
0.82
医院
0.6
0.78
其他医院
0.52
0.65
医院（除镇卫生院）
0.45
0.58
甲等镇卫生院
0.29
0.42
其他镇卫生院
0.28
0.41
以朱台中心卫生院为例，年，乡镇卫生院居民住院医保报销比例为85%，但实际上该院年居民住院医保报销比例为79.05%（另外患者自负5.95%），医保结算拨款占实际报销金额的49.03%（另外51%未拨付），以上原因导致了乡镇卫生院收住院病人越多赔钱越多，目前镇卫生院不敢多收住院病人，住院人次及住院收入已出现明显下降。还以朱台中心卫生院为例，该院和医院于年11月成立医联体，在新建了病房楼、医院大力帮扶及区镇两级政府大力支持下，业务量和收入大幅增长。从附表2可以看出：年住院人次较上一年增长67.66%，住院收入增长.4%，均有很大提升，但受医保付费影响，年住院人次和住院收入均出现了下降。附表3所示，年朱台镇辖区内卫生院和村卫生室仅仅使用医保资金.72万元，占朱台镇居民医保筹资金额的5%（总金额共约万元），显然是极不合理的。
附表2.朱台中心卫生院年、年年住院情况分析
项目
住院人次
较上年增长比例
住院收入（万元）
较上年增长比例
年
/
.77
/
年
67.66%
.21
.4%
年
-8.03%
.38
-1.57%
附表3.年朱台镇居民参保及镇辖内医保资金使用情况：
综上所述，我区镇卫生院由于医保资金拨付不及时、不足额，一方面，医院垫资越来越多，为维持正常运行，部分卫生院不得已暂停接收住院病人，病人无奈转诊，造成新的“看病难”。另一方面，有时病人不能得到医保及时报销，导致群众看病就医满意度下降。此外，医院运行困难，导致职工工作积极性下降，职工满意度低，卫生院人才流失进一步加剧。
医联体医院层面，以医院为例，居民医保资金使用情况（见附表4）：年度居民住院医保报销费用约计万元，医保结算拨款约为万元，拨付率57.3%，占全区居民医保筹资总额的约30%。住院患者中居民医保占大多数比例，是职工医保的近3倍。医院医院，年度职工医保系数为0.81，居民医保系数为0.70，居民医保病种分值结算系数偏低，所以医院垫支费用就越多的现象。
附表4.年医院居民住院医保资金使用情况：
住院人次
占医院住院比
医保报销总额（万元）
占用区居民医保额比例
医保拨付（万元）
拨付率
医院
74.05%
52.58%
57.30%
区妇幼保健院
22.10%
.83
13.40%
54.39%
医院
3.85%
.53
1.98%
53.08%
合计
/
.36
67.96%
56.61%
附表5.年临淄区居民医保资金筹资情况：
医保种类
覆盖人口数（人）
人均筹资额（元）
筹资总额（万元）
儿童+学生
约
.42
普通城乡居民
约
.88
合计
约000
/
.30
（六）基层医疗机构药品配备受限，不能正常满足患者及医疗用药服务需求，导致就医不便。我区镇卫生院自年起落实国家基本药物政策，药品已全部实行零差价销售。一方面，实施基本药物制度后，基层医疗机构的药品配备种类被限定，有些常用品种不在目录范围内，品种配备不全，无法采购；有些基药供应不及时，甚至存在长期断货、缺货、停产，满足不了临床需求，迫使患者向上转院，导致镇卫生院门诊与住院人次下滑。另一方面，医院就诊，医保报销比例下降或不能报销，造成患者看病不方便，加重了患者的医疗费用负担，导致看病就医满意度下降。同时，由于药品的缺失，直接影响医院专家到镇卫生院进行业务技术帮扶，专家难以发挥正常诊疗水平，阻碍了镇卫生院医疗能力的提升和医联体建设的进一步推进。
对医联体下一步发展的建议鉴于上述问题，前期区卫计局组织相关人员赴无棣和即墨就医共体建设进行了参观学习，发现诸多可鉴之处，结合我区实际提出如下建议：
（一）组建紧密型医共体
在我区原有医联体建设的基础上，组建紧密型医共体。由医院、区妇幼保健院牵头，组建两个紧密型医共体，全区其他各医疗机构按照业务能力、行政区域、服务人口等综合因素统一协调，分别参与到两个医共体（按照原来的区域划分），实现人才管理、运行管理、医疗服务一体化。
1、牵头单位对医共体内的医疗、科研、公共卫生等工作实行统一规划管理，并负责医共体的发展规划、业务培训、评价考核和绩效管理等。医共体内各医疗机构的药品、耗材等实行统一采购配送。在统一质控标准、确保医疗安全的前提下，医共体内推行检查检验结果互认。建立医共体会计核算中心，进行财务统一管理。
2、医共体内部人员身份编制不变，特殊岗位需求统一调剂使用，并报区卫生计生局备案。
3、医疗服务收入由医共体内部统筹分配使用，公共卫生等财政资金，按照原规定途径管理使用。
（二）健全财政补偿机制
由医院运行成本，区属医院负责，提升医疗机构信息化水平，充分发挥区远程会诊中心、区心电图远程会诊中心、区影像会诊中心、区医学检验中心和区消毒供应中心五大平台作用，推进区级优势医疗资源下沉。医院要根据基层医疗机构的实际需求，下派区级专家到基层医疗机构服务，人数规模控制在平均每个基层医疗机构5人，全区8家基层医疗机构合计40人。建议参照即墨医共体的成熟经验做法，按照基层医疗机构财政补偿标准，下派专家薪酬的80%由区财政承担。区、镇两级政府加大对卫生院的财政投入，改善病房条件，配备或更新设备，提高信息化水平，实现各种检验检查设备之间互联互通，医院之间检查结果互认，满足临床诊疗需求，减少患者重复检查，从而节省医疗花费。
（三）实施医疗医保政策联动
根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发[]55号）中“探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的‘守门人’作用。”的文件精神，建议参照无棣和即墨成熟经验做法，在我区实行居民医保费用按区域人头总额预付的支付方式改革。按照全区参保居民医保当年筹资总额的95%确定我区每年度居民医保人头付费的总额度。推广以健康与慢病管理为核心的“区域医疗包干、超支分担、结余奖励”制度，引导各医疗机构共同控制医疗费用增长，主动减少就医成本，惠及各方。
1、建议市医保部门将临淄区居民医保筹资总额划归临淄区管理使用，临淄区成立由区人社局、区财政局、区发改局、区审计局、区卫计局等部门领导、专家组成的社会医疗保险资金审核领导小组，具体负责监督审核各医疗机构社会医疗保险资金的使用情况。
2、医共体内医疗机构的包干额度，以居民医保当年所筹集资金提留5%-10%的风险金后的全部资金作为总预算，扣除大病保险基金、门诊统筹基金个人账户后，将剩余资金换算成参保人头费用，全部归区域医共体包干使用，对辖区内居民所产生的门诊慢性病报销费用、医共体外报销费用及其他应由医保支付的费用均由包干费用中列支。城镇职工医疗保险的包干额度，按照上一年度总费用上浮5%确定。以朱台镇为例，医保资金按照朱台镇居民筹资总额扣除风险金及其他应由医保支付的费用后，归医院和朱台中心卫生院及辖区内村卫生室组建的医共体内部使用，具体分配比例由医共体内部协商确定。
3、因患者可在两个医共医院，医共体结余或超支的医保资金总额，与另一方医共体按照6:4比例分配或承担。医共体内部分配办法，由医共体自行确定。
4、配合分级诊疗的推行，充分发挥医保对群众选择医院和基层医疗机构就医的引导作用，设定合理的报销比例，让更多的病人留在基层医疗机构，从而节省医保资金。督促医疗机构加强对医保政策和服务协议学习，主动落实总控制度，医院自主控费机制。加强临床路径管理，严格控制医药费用不合理增长，破除逐利机制。医院用药管理，实行处方点评制度，促进合理用药。
（四）加强基层医疗机构人才队伍建设
根据鲁卫发[]6号关于印发《山东省加强基层卫生人才队伍建设的若干措施》的通知要求，进一步完善政策措施，鼓励上级医师到基层医疗机构执业，切实加强以全科医生为重点的基层卫生人才队伍建设。通过全科医生定向培养、规范化培训及区镇村三级培训，提升全科医生、家庭医生的医疗服务能力，优化基层医疗机构医生队伍。积极探索区管镇用、区镇村一体化等基层人才管理模式。允许基层医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，合理确定基层医疗卫生机构绩效工资总量，建立基层医疗卫生机构绩效工资水平正常增长机制，提高基层医务人员待遇。
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