引言
疾病紧要诊断是DRGs分组的最根本数据，主诊断取舍的确实与否，直接影响到DRGs分组完毕，病院绩效评价和医保付出形成系列连锁效应。本文经过主诊断取舍准绳连系详细运用实例，讲授现实处事中断定疾病紧要诊断的详细识别和断定办法。
一、紧要诊断界说
经研讨断定的致使患者本次入院就诊紧要缘故的疾病（或矫健情况）。
二、紧要诊断断定四大准绳
01
患者一次入院只可有一个紧要诊断；
02
耗费疗养资本至多；
03
对患者矫健伤害最大；
04
入院时候最长。
三、紧要诊断详细识别办法
1、时时境况
有手术诊疗的患者的紧要诊断要与紧要手术诊疗的疾病相一致。
举例
胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎
单侧甲状腺部份切除术-甲状腺腺瘤
2、急诊手术术后浮现的并发症
应视详细境况按照“准绳2”确实取舍紧要诊断。（耗费更大、更严峻的理睬做为主诊）
举例
急性化脓性阑尾炎，阑尾切除术后产生急性前壁心肌梗死，实行PCI诊疗，出院时招斟酌急性前壁心肌梗死做为紧要诊断。
3、择期手术后浮现的并发症
应做为其余诊断填写，而不该做为紧要诊断。（不理睬做为主诊）
举例
胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，产生急性前壁心肌梗死，实行PCI诊疗，出院时必要用胆囊结石伴慢性胆囊炎做为紧要诊断。
4、择期手术前浮现的并发症
在对并发症实行诊疗的境况下，纵然是在本次入院中也达成了择期手术，应视详细境况按照“准绳2”确实取舍紧要诊断（耗费更大、更严峻的理睬做为主诊）。
举例
胆囊结石伴慢性胆囊炎，预备行腹腔镜下胆囊切除术，术前产生急性前壁心肌梗死，实行PCI诊疗，出院时招斟酌急性前壁心肌梗死做为紧要诊断。
5、当入院是为了诊疗手术和其余诊疗的并发症时，该并发症做为紧要诊断。
当该并发症被编在“T80-T88”系列时，由于编码在描写并发症方面缺乏须要的特征，须要另编码指定的并发症。
举例
手术后暗语脂肪液化（T81.4）
胃术后（Z98.81）
胃肠道术后并发症（Y83.9）（外部缘故）
6、当诊断不清时，紧要诊断可于是疾病、损伤、中毒、体征、病症、反常发觉，或许其余影响矫健状况的要素。
举例
发烧、头痛、卵白尿等。
7、当病症、体征和谬误定境况有干系的明白诊断时，ICD-10第18章中的病症、体征和谬误定境况不能用做紧要诊断。
举例
卵白尿-慢性膜性肾小球肾炎
发烧-红斑狼疮
8、当有明白的临床病症和干系的疑似诊断时，优先取舍明白的临床病症做紧要诊断。疑似的诊断做为其余诊断。
举例
临床诊断：结肠憩室炎？
溃疡性结肠炎？
缺铁性血虚
紧要诊断：缺铁性血虚
其余诊断：结肠憩室炎？
溃疡性结肠炎？
9、若是以某个疑似的诊断入院，出院时诊断仍为“疑似”的诊断，取舍该疑似诊断做为紧要诊断，应遵循断定的诊断实行编码。（这是基于病情的诊断性检讨、进一步病情检讨或观测的安顿、最后的诊疗办法都与创设的诊断的调理极其形似。）
举例
急性胆囊炎？
遵循急性胆囊炎编码（疑忌急性胆囊炎入院，并凭据急性胆囊炎赐与响应的检讨、检讨和诊疗）
赶快把握DRGs及紧要诊断取舍学识
保举赏玩《DRGs组合拳系列》册本
（PS：文末附购置方法）
10、一些境况下，会有2个或2个以上疑似诊断的境况，如：“…不除外、或…？”（或好似称号），若是诊断均也许存在，且没法断定哪个是更紧要的境况下，选个中任一疑似诊断做为紧要诊断，将其余疑似诊断做为其余诊断。
举例
胆囊瘜肉？
胆囊肉芽肿？
胆囊恶性肿瘤？
11、若是断定有2个或2个以上诊断一样相符紧要诊断准则，在编码指南没法供应参考的境况下，应视详细境况按照“准绳2”确实取舍紧要诊断。
举例
诊断：心梗
脑梗
操纵：PCI
(医生应按照临床境况供应紧要诊断)
12、由于百般缘故致使原调理企图未施行时：
（1）未做其余调理境况下出院的，仍取舍拟调理的疾病为紧要诊断，并将影响患者原企图未施行的缘故写入其余诊断；
举例
胆囊结石伴慢性胆囊炎，预备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家族决意暂不接管手术，出院时仍招斟酌胆囊结石伴慢性胆囊炎做为紧要诊断，另在其余诊断写明因病人家族决意而未实行操纵。（若是医生首页未填，编码员应翻阅病历搜索未做手术缘故，并编码Z53）
Z53的运用：
Z53.因忌讳症未实行操纵
Z53.因信念或集体压力使病人决意不实行操纵
Z53.因病人缘故未实行操纵
Z53.因病人家族缘故未实行操纵
Z53.因大夫原于是未实行操纵
Z53.因疗养前提未实行操纵
Z53.未按企图调理
Z53.保持性就诊
（2）针对某种致使原调理企图未施行的疾病（或境况）做了响应的调理时，取舍该疾病（或境况）做为紧要诊断，拟调理的疾病做为其余诊断。
举例
胆囊结石伴慢性胆囊炎，预备行腹腔镜下胆囊切除术，入院后发觉患者体温高，暂不宜手术。进一步检讨，患者有肺部沾染，实行了抗炎诊疗，出院时招斟酌“肺部沾染”做为紧要诊断，“胆囊结石伴慢性胆囊炎”做为其余诊断。
13、从急诊留观室留观后入院：
当患者由于某个疾病（或境况）被急诊留观，且随后由于统一疾病（或境况）病院入院，取舍致使急诊留观的疾病（或境况）为紧要诊断。
举例
患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张决裂出血I85.0）急诊留观后入院，紧要诊断取舍食管静脉曲张决裂出血。
14、当患者在门诊手术室接管手术，病院变成入院病人时，要遵循以下准绳取舍紧要诊断：
?若是因并发症入院，取舍该并发症为紧要诊断。
?若是入院的缘故是与门诊手术无关的此外缘故，取舍这个此外原由于紧要诊断。
举例
锁骨上淋逢迎活结构检讨-术后出血……
白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎
15、多部位烧伤，以烧伤水平最严峻部位的诊断为紧要诊断。等同烧伤水平的境况下，取舍烧伤面积最大部位的诊断为紧要诊断。
举例
头部和颈部三度烧伤
胸壁二度烧伤
上肢一度烧伤
16、多部位损伤，以明白的最严峻损伤或/和紧要诊疗的疾病诊断为紧要诊断。
?有兼并编码时，可用兼并编码，但时时不必T07（未特指的多处损伤，除非特指的境况不明）。
?当统一部位有更严峻的损伤时，其浅表的擦伤或伤害不编。
?当紧要损伤致使了较小的范围神经、血管损伤，紧要损伤为主诊，其余诊断编神经（如S04）血管（如S15）的损伤。
举例
紧要诊断：脾决裂
其余诊断：小肠决裂
前臂骨折
17、中毒，以中毒诊断为紧要诊断，临床展现为其余诊断。若是有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其余诊断。
举例
可卡因过多引发的晕迷
紧要诊断：可卡因中毒（T40.5）
其余诊断：晕迷（R40.2）
可卡因依赖归纳征（F14.2)
18、产科的紧要诊断是指产科的紧要并发症或伴有疾病。
举例1
临床诊断：宫内孕39周G1P1
前置胎盘
失血性休克
DIC
紧要诊断：前置胎盘伴出血
其余诊断：失血性休克
弥漫性血管内凝血
单胎活产
举例2
临床诊断：宫内怀孕37周G1P1
手术产LSA
臀位（彻底臀）
紧要诊断：臀位（彻底臀）
其余诊断：单胎活产
宫内怀孕37周
罕见ICD-10编码题目：
没有任何并发症或伴有疾病坐褥的境况下，取舍O80、O84为紧要诊断。
天然坐褥安产：头位安产O80
多胎安产O84
平常坐褥：O80.9，只管不必
臀位安产：严刻在请求彻底没有臀助产和臀牵引境况下运用（现在临床罕有真实的臀位安产）。有臀助产和臀牵引境况下，应当编O64.臀先露引发的壅塞性坐褥。
产科诊断和时候亲近干系，要详细辨别：
?臀位（没投入产程）O32.1
?臀先露引发的壅塞性坐褥（投入产程）O64.1
?慢性胎儿宫内穷困（没投入产程）O36.3
?急性胎儿宫内穷困（投入产程）O68.0
?子痫（怀孕期、产间、产后）
?出血（初期怀孕、产前、产间、产后）
?胎膜早破（足月、足月前）
19、当患者入院的目标是为了实行痊愈，取舍患者须要痊愈诊疗的题目做为紧要诊断；若是患者入院实行痊愈诊疗的原发疾病曾经不存在了，取舍响应的后续诊疗做为紧要诊断。
（1）首选物理痊愈所诊疗的题目，如：
（2）若是曾经对原发疾病诊疗，如：髋关节退行性病，已实行髋关节置换，主诊首选诊疗方法。如：物理痊愈：
20、肿瘤：
（1）当入院诊疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有也许成为紧要诊断。
（2）当对恶性肿瘤实行外科手术切除（包含原发部位或继发部位），纵然做了术前或/和术后放疗或化疗时，取舍恶性肿瘤为紧要诊断，化疗或放疗做为其余诊断。
（3）纵然患者做了放疗或化疗，然则入院的目标是为了明白肿瘤诊断（如恶性水平、肿瘤规模），或是为了确诊肿瘤实行某些操纵（如：穿刺活检等），紧要诊断仍取舍原发（或继发）部位的恶性肿瘤。
（4）若是患者本次特地为恶性肿瘤实行化疗、放疗、免疫诊疗而入院时，恶性肿瘤化疗（编码Z51.1）、放疗（编码Z51.0）或免疫诊疗（编码Z51.8）为紧要诊断，肿瘤做为其余诊断。若是患者在一次入院中接管了不只一项的上述诊疗，应视详细境况按照“准绳2”确实取舍紧要诊断。
（5）当诊疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，以继发部位的恶性肿瘤为紧要诊断。
?若是原发肿瘤依旧存在，原发肿瘤做为其余诊断。
?若是原发恶性肿瘤在从前已被切除或拔除，恶性肿瘤部分史做为其余诊断。用来指明恶性肿瘤的原发部位。
（6）当不过针对恶性肿瘤或/和为诊疗恶性肿瘤所形成并发症的实行诊疗时，该并发症为紧要诊断，恶性肿瘤做为其余诊断首选。若是同时有多个恶性肿瘤，遵循肿瘤恶性水平的凹凸按序钞写。
A.恶性肿瘤引发的血虚
若是患者为诊疗恶性肿瘤干系的血虚而入院，且仅对血虚实行了诊疗，应选肿瘤疾病引发的血虚做为紧要诊断（如编码D63.0），恶性肿瘤做为其余诊断。
B.化疗、免疫诊疗和喷射诊疗引发的血虚
当患者为了诊疗因化疗、免疫诊疗的不良反响引发的血虚而入院时，且仅实行了对血虚的诊疗，则血虚做为紧要诊断，恶性肿瘤做为其余诊断。
C.当患者为了接管化疗、放疗和免疫诊疗而入院，诊疗中形成了并发症，如：难以操纵的恶心、吐逆或脱水，仍取舍化疗、放疗和免疫诊疗为紧要诊断，并发症做为其余诊断。
D．当患者由于恶性肿瘤引发的并发症入院诊疗时（如脱水），且仅对该并发症（如脱水）实行了诊疗（静脉补液），取舍该并发症（如脱水）做为紧要诊断，干系的肿瘤诊断做为其余诊断。
（7）未特指部位的宽泛变化恶性肿瘤运用编码C80，该诊断惟独在患者有了变化病灶且不懂得原发和继发部位时运用。当有已知继发部位肿瘤的诊断时，应离别一一诊断。
（8）怀孕期间的恶性肿瘤
当女性怀孕患者得了恶性肿瘤，取舍怀孕、坐褥及产褥期并发恶性肿瘤（.8）做为紧要诊断，ICD-10第二章中的恰当编码做为其余诊断，用来明白肿瘤的表率。
（9）肿瘤患者入院牺牲时，应按照上述请求，视本次入院的详细境况确实取舍紧要诊断。
归纳
疾病紧要诊断确实定和取舍是DRGs运用中最根本的一环，正如咱们前方《医保付出中的胡蝶效应：诊断-编码-收入》系列文章中提到的，诊断是起始，它直接影响到DRGs运用后续整个枢纽。于是医生诤友们在填写主诊断时必要要遵照紧要诊断断定准绳、同时也要详细题目详细剖析，通盘斟酌百般特别境况。DRGs运用长路漫漫，咱们一同求索！
干系文章赏玩：
医保付出中的胡蝶效应：诊断-编码-收入（上）
医保付出中的胡蝶效应：诊断-编码-收入（下）
基于病案首页数据的医保付出：病种与病组差别
DRGs系列丛书热售中！
预览时标签弗成点收录于合集#个