大家晚上好，我们今天来聊一聊腹痛。腹痛是一种症状，而且是一种复杂的症状。为什么说腹痛复杂，那其他症状难道就不复杂吗？当然也不是，还有很多其他复杂的症状，但复杂程度不一样。这里的复杂不仅是需要鉴别的疾病多，关键是各种疾病没有一个很主要的集中趋势，最重要的是，各种疾病之间的严重程度相差很大，一旦误诊造成的后果也更加严重。
比如说，把普通感冒误诊成细菌性上呼吸道感染，最严重的后果是滥用抗生素导致的药物不良反应。除了少数过敏体质，很少会致命，也不会把普通感冒耽误了。但如果把心肌梗死或者主动脉夹层造成的腹痛误诊成胃炎，就可能造成严重的后果。
记得我刚开始独立值夜班的时候，有一个夜班印象特别深，那一个晚上处理了四个腹痛的病人，每个都不一样。
第一个是有些疑病症的中年妇女，主诉是自觉嗓子发咸，因为她听说了食管里可能以后炎症，但她把炎症的炎和食盐的盐当成一回事了，所以老觉得嗓子发咸。我值夜班那天晚上她说腹痛，简单查体后发现没什么事，精神又很紧张，所以我直接让护士给她肌肉注射了一针安定就睡过去了。第二天到处说从来没用过这么管用的药。
第二个病人是肝硬化腹水的患者。他的腹痛主要是腹水太多造成的，可能还有自发性腹膜炎，所以处理就是放腹水加抗生素。
第三个病人是急性胰腺炎，本来已经在恢复中了，结果晚饭喝了家里人送来的一晚鸡汤。我看她症状不算重，就交代坚决禁食和不能喝水，给补了点液体，也就好了。
第四个病人是胰腺癌晚期。这个病人本来没有叫我，是我晚上转病房的时候看到他没在床上，而是趴在床边疼得翻来覆去。这个病人很坚强，而且是那种不愿意麻烦别人的人。正好是我管的病人，我劝他疼不用忍着。病人同意后给注射了一针杜冷丁，至少让他挺过当晚。
这四个病人是在消化病房，所以基本都是消化科的病人，虽然第一个病人是否属于消化科还可以商量，但另外三个是不折不扣的消化病人。也就是说，即便在消化科专科病房，病人的腹痛原因都可以是各种各样。而这已经是经过门诊和急诊筛选，把其他科容易误诊的病人给过滤了几遍了。如果是在普通门诊或者急诊，那么需要考虑的情况就更多，病人病情也就更复杂。可以说，任何疾病都可以表现为腹痛。
这么多的疾病，很多还是常见病多发病，所以我们不可能用一两个小时的时间把所有腹痛的常见病都讲一遍。我今天试着从几个不同的分类角度和大家讨论一下，让大家对腹痛的常识和处理原则有一个大概认识。
首先我们先要了解腹痛的一些基本原理和常识。腹痛归根结底是一种感觉，感觉虽然是一种主观感觉，但是在实体的神经传到通路上。腹痛需要通过各种刺激激活外周的感觉感受器，也就是一些神经末梢，刺激向上传到，先要到达一个叫做脊髓背根神经节的地方，在通过这里的上一级神经向大脑传输，最终投射到大脑皮层，我们才会产生疼痛的感觉。这个通路上的任何一个地方发生了异常，都可能导致疼痛的丧失或者放大。
内脏痛vs躯体痛
现在介绍腹痛的第一种分类，内脏痛和躯体痛的区别。一般的腹痛属于内脏痛，而像我们皮肤被热水烫到、被冰块冰到或者被针扎到这样的疼痛则属于躯体痛。这两种疼痛的一个最显著区别是定位的精确程度。躯体痛我们可以精确的指出那里疼痛，疼痛范围多大，精确到一个针尖大小，而内脏痛则很难精确定位，只能是一个大致范围，一般都不小于一个巴掌范围。假如一个人说自己腹痛，疼痛位置是指甲盖大小的一个点，那一般是皮肤或肌肉疼痛。
这种差别主要是因为传到两种神经的结构不一样。具体时间神经纤维外面包绕的一种结构不一样。这个结构叫做髓鞘。如果把神经比喻为电线里面的金属，那么髓鞘就是电线外面的绝缘层。躯体神经几乎每一根神经外面都有绝缘层，这样就传导速度快又精确。但是内脏神经绝缘层不完整，所以定位没那么精确。而且因为内脏神经有时候和躯体神经在同一个脊髓背根神经节上传，两者的疼痛信号有时候还能混在一起。据说这就是放射痛或者牵涉痛的原理。
所谓放射痛是指在疼痛原发部位比较远的部位出现的疼痛，常见的比如胆囊炎是的右肩部疼痛，胰腺炎的后背疼痛，还有心肌梗死时左肩和左臂痛等等。
需要指出的是有时候内脏痛和躯体痛可以在同一种疾病中先后或同时出现。典型的比如阑尾炎、内脏穿孔。阑尾炎一开始的疼痛是典型的内脏痛，定位不准确，隐痛或钝痛，等到局部炎症累及到腹膜，就会出现比较尖锐的，定位明确的右下腹痛。
一般来说区分内脏痛和躯体痛并不困难，了解这两者区别有助于理解后面的分类。
有危险的腹痛vs普通腹痛
作为普通人，面对腹痛一个最重要的任务是先要区分是严重的，有致命风险的腹痛，和一般的没有致命风险的腹痛。因为区分这两者意味着是要立即去急诊，哪怕是大半夜出现，还是可以慢慢准备，通过常规的挂号预约去看病，或者干脆就先不管它，等着看是不是会自行缓解。那么怎样区分有致命风险的腹痛和一般的没有致命风险的腹痛呢？
第一个区分的方法很简单，就是看严重程度。不仅是腹痛的严重程度，还要看一般身体状况。任何严重到无法忍受的疼痛，包括腹痛，都是在任何时候尽快就医的绝对指征，不管有没有生命危险。虽然每个人对疼痛的耐受程度都不一样，但最起码每个人的第一次严重腹痛都是需要尽快就医的。如果第一次就诊没有明确诊断，也没有明确的治疗方案，那么下一次发作依然要尽快就医，不能觉得第一次自己缓解了，就想当然认为后面也会没事。国际上目前比较通用的评估疼痛严重程度的方法是视觉疼痛分类，0是一点也不痛，10是最严重的疼痛。一般自己评分7以上就算严重了。
就算是腹痛本身不到严重程度，但如果伴随有一些全身症状，也是需要尽快就医的，比如严重心动过速或过缓，呼吸困难，任何部位的出血，明显的烦躁或懒动，乃至神志不清，意识模糊等等。
是否是致命情况的另外一个参考指标是平时的健康状况。比如老年人，新出现的腹痛就要让人更多一些担心，好多老人的其他系统疾病是以腹痛为表现的，比如老年人肺炎一个常见主诉就是腹痛，有些老年人尿潴留也只会描述腹痛。有免疫缺陷病史，比如艾滋病、长期使用免疫抑制剂、肿瘤放化疗的病人腹痛可能意味着严重的感染，或者贫血。有高血压病史、吸烟、高血脂、动脉硬化病史的人，突然的腹痛有时候是心肌梗死、主动脉夹层、肠道缺血等急症的表现。糖尿病患者急性腹痛有时候是糖尿病酮症酸中毒。肝硬化的人突然腹痛可能是细菌性腹膜炎。肝癌的病人可能是肝癌破裂。
当然要让没有经过专业训练的人发现和区分致命性腹痛是不现实的，就算是经过训练的医生都有看走眼的时候。至少像我前面说的有这些情况的病人，发生腹痛还是多提高一些警惕。假如自己拿不准需不需要看急诊的话，保险起见还是去看一下。
急性腹痛vs慢性腹痛
有致命风险的腹痛大多属于急性腹痛，相应的还有慢性腹痛。临床上急性和慢性的区别大致以三个月为界，但也不绝对。反复三年多的腹痛，突然加剧到无法忍受，也算是急性腹痛。一般就诊的急性腹痛在几小时到一周之内。
排除了致命风险的急性腹痛，医生下一步需要排除的是需不需要立即手术干预的腹痛。也就是医生们所说的急腹症。这里还有个真实的笑话。急腹症三个字大家可能都比较熟悉，急是急性的急，腹是腹部的腹。但还有很多人对这三个字比较陌生。我最早值夜班是在大连医科大附属二院读硕士研究生的时候。那个时候还允许没有医师执照的研究生独立值班。如果研究生有处理不了的情况，就通过院内的传呼台呼叫住院总医生。如果是内科的情况就叫内科住院总，如果是怀疑急腹症的外科情况就叫外科住院总。有一晚上我遇到了一个怀疑急性阑尾炎的患者，就让传呼台叫外科住院总。一会老总来了，让我看传呼机，上面写着消化科有鸡脯症的患者。
急腹症其实不是一种病，而是好几个常见的需要急症腹部手术的疾病的统称，传统上包括消化道穿孔、急性肠梗阻、急性阑尾炎、宫外孕等等。如果怀疑急腹症，就要做一系列的准备工作，包括让病人立刻停止进食和喝水，因为要麻醉预防窒息，抽血完成手术必要的化验检查，预约手术室和麻醉师等等。
那么排除了致命性的腹痛，也排除了急腹症，是不是就绝对安全了。临床上没有绝对这回事。因为还有一些少见情况，一开始很难发现，不及时识别并处理也会有危险，比如有些小孩的先天性或遗传性疾病。但总体来说，大部分排除了上述两种情况的急性腹痛是安全的。
这样的情况我想几乎每个人都遇到过。前天晚上也是我来美国以后第一次遇到。前天种植牙以后有点隐痛，怕半夜里影响睡眠，就吃了两片止痛药，结果难受了半晚上，最后又喝了30毫升的抗酸药才好一些。来美国之前最后一次则是和同事去吃烧烤，肉可能被葡萄球菌毒素污染，发烧、恶心了半夜，折腾了一天才好。这两次个人经历，一次和化学药物有关，一次和微生物有关。日常大家的急性腹痛也大致是这两种：化学刺激和微生物污染。那么这样的情况应该怎样处理呢？简单四个字：能忍就忍。
一般来说，这种急性刺激的胃肠道反应，在没有持续刺激的情况下，几个小时之后就会好转，24小时基本小时，少数需要三五天的时间。两个月前有一个住在纽约的朋友吃坏东西给我打电话，打电话时也是很难受，问我怎么办。我告诉她一般八小时之后就会好转，24小时之内症状基本就消失了。结果这个朋友很给我面子，几乎正好八小时就感觉开始舒服了。
有一个大家比较关系的问题就是抗生素，如果怀疑是食物被细菌污染导致的急性腹痛，是不是应该吃点抗生素，让症状恢复快一点，还能预防进一步加重呢？答案是没有必要。有些食物中毒是因为被细菌产生的毒素污染，不是因为活的细菌，吃抗生素没有效果。此外，有些特殊菌株的大肠杆菌感染，使用抗生素会让毒素大量释放，还会增加溶血尿毒综合征的风险，不仅无益还有害。至于病毒造成的抗生素更没有用。总之不建议大家自行服用抗生素治疗腹痛。
急性腹痛已经这么包罗万象了，那慢性腹痛呢？比急性腹痛更复杂。急性腹痛医生面临最大的挑战是漏诊，而慢性腹痛医生面临的最大挑战是明确诊断。最头痛的是反复腹痛诊断依然不清的病人。这样的病人往往精神压力大，看病的医生也没成就感，时间一长还容易产生纠纷。
诊断慢性腹痛，先是要确定要找谁看病。一般来说，腹痛的患者要先找消化科医生看。消化科医生检查完，确定不是自己的病，是不是就可以转给别的医生了，不能？除非你能确定病人的腹痛明确是由其他专科的病引起来的，比如多囊肾的病人可以介绍给泌尿外科、卵巢囊肿的患者可以退给妇科。如果找不到可以解释腹痛的疾病，就还得消化科医生看。
在现在的检查技术下，一般的消化系统器质性疾病诊断没什么问题，内镜加上腹部CT、磁共振，再微小的病变都可能发现。即便不用任何检查仪器，一个训练有素的消化科医生给通过问诊和查体也能判断八九不离十。第一步是问对问题，每一个腹痛的病人都有六七个基本问题，根据病人的回答，还会再加几个追踪问题。一般通过这些问题的答案组合，结合查体，就能大致判断病人的疾病性质、部位，然后再有针对性的安排检查确定诊断，或排除其他诊断。这些问题看似简单，但需要从见习实习开始就反复演练。漏掉一个问题就可能导致判断失误。而且还有一个有意思的规律，你漏掉的问题往往是最关键的问题。
所有这些问诊的技巧和规律，其实都是建立在基本的病理基础上的。前面讲过，内脏痛与躯体痛的区别，其实内脏痛相比躯体痛还有一个重要特点是对温度和触觉不敏感，基本只对化学刺激和压力刺激敏感。所以大部分的腹部内脏疾病导致的腹痛不外乎化学和压力刺激。压力变化导致的疼痛往往随着肠道的蠕动而变化，呈现间歇加重，而又缓解的特点，性质大致为胀痛或绞痛，化学刺激的疼痛则多表现为烧灼痛，与进食有关。慢性炎症的疼痛可以是压力和化学刺激混合，还伴有分泌物的变化，表现为大便的异常。
慢性腹痛中最考验消化科医生还是功能性胃肠病。压力和刺激在这些疾病中的作用似乎是可有可无的。虽然有些功能性胃肠病患者症状可以用压力异常来解释，但同样诊断的其他患者却可能完全观察不到。而且这类疾病传统上是消化科的职业范围，推也推不出去。同时，这类患者很多还伴有明显的情绪异常、人格异常，非常考验医生的专业精神和心理承受能力。
目前认为这类腹痛很可能是神经信号的传导和处理出现了问题，在某一个环节，神经信号被过度放大，或者神经递质水平的异常对大脑处理疼痛的能力进行了干扰，导致痛觉阈值降低。
而有明确器质性病变的消化道疾病导致的腹痛，目前看来是最简单和容易处理的。比如消化性溃疡的腹痛，抑酸药和抗酸药是特效药，其中抗酸药效果更快，吃下去当时就可以止痛，比止痛药很快，因为它的疗效是靠酸碱中和的简单化学反应，不需要任何体内复杂的生物化学过程。因为搞清楚了大部分消化性溃疡的发病机制是幽门螺杆菌感染，使用抗生素治疗现在已经可以让消化性溃疡病的疼痛永久消失。其他一些炎症性的疾病，不管是消化道的炎症，比如炎症性肠病，还是消化腺的炎症，比如肝炎和胰腺炎，经过治疗都可以让腹痛缓解或减轻。相比来说，功能性肠病的腹痛控制还不够满意。因为认识到神经递质在其中的作用，以调节神经递质为作用机制的药物逐渐成为主流治疗，而这些药大部分是用来治疗抑郁症。
腹痛还有一些很罕见的疾病和情况。十几年前在丁香园开过一个征集非消化系统疾病但表现为消化道疾病的帖子，征集了几十个案例。最多的是前面我讲过的心肌梗死、主动脉夹层、糖尿病酮症酸中毒，这些早已成为急诊科处理腹痛病人的常规排查项目。还有很多稀奇古怪的案例，比如膀胱破裂、铅中毒、血色病、尿毒症、禽流感、红斑狼疮、白血病、甲亢、恶性肿瘤脑转移、脑出血、过敏性紫癜等等。可以说，不管哪一个医生，当他认为已经可以穷尽所有腹痛的可能诊断，自认绝不会再错的时候，就意味着他马上要犯错了。
关于腹痛，今天只能讲这么多。看大家还有什么问题，我们再一起讨论。
原载《科学猫头鹰·健康素养微课》，健康素养微课订阅链接：