正确的废话：道理无可非议谓之正确，高大空而没有或不顾执行基础，谓之废话！医院改革政策一路走来，各种经验快速在提炼，快速在总结。大跃进时代过去了，大跃进思维的劣根性根深蒂固。没有经验不先进，没有推广不隆重，没有成效不显著，没有领导不英明，是之谓正确废话的话语体系中的配套用语。
医院改革的深水区，到处都是看上去正确的废话，见诸于各大小媒体、朋友圈；当我们都活在所有的这些正确的道理中时，逻辑的重要性就是个屁，毫无价值！提个观点也许重要，但重要的是潜下心对执行路径的艰难探索和逐步深入。宏观层面上扯叫战略、梦想，微观层面上还扯，那就是真扯了……
这个话题先从这个看上去正确的废话开聊：医生价值的体现从支付制度改革开始，
1、支付制度，一个经济学用语，在经济活动中约定进行的交易方法。在这个逻辑中，存在服务方与付费方，那么其中的支付凭证以什么为中间媒介呢？简单点说：消费清单，服务方提供什么样的付费清单，支付方核定清单并进行支付。
在这个关系中，服务项目的定价高低先放一边不讨论，那么，支付要素的第一讨论要素应当是这个清单的合理性问题。
再来梳理：我们国内的医疗费用支付分为，按项目付费，单病种付费，到现在正在全面推进的按人次，按病种付费。医院，付费方是医保基金。医院的矛盾冲突是先天的，因为他们在制度体系设计中的关系是利益冲突关系，管理与被管理是自一开始制定游戏规则时就存在的不可变更关系。
一、闲扯：服务方的粗放变革将面临的黑洞
那么，当支付制度按照设计者的理想推行时，所将遭遇的第一个障碍会是什么呢？按病种定价，再按病种付费。看上去正确的逻辑后面潜藏的魔鬼是什么呢？是常年以来收入优先、质量苟且所带来的巨大管理黑洞：
其一、医生日常书写的病历其质量得基本靠谱程度？！病历作为支付方付费的一个基本凭证时，那么：有诊断是第一要素吧？接下来才是，诊断与治疗、用药的符合性？诊断的准确性？再有，诊断名的规范性。标准的统一性等等。苟且的病历质量能谈得上支付的公平？能承载支付制度的改革？？
其二、规范标准诊断后的诊疗流程基本规范化背后的利益博弈！利益博弈分层来看，
首先面临的即是诊断选择的恐怖：当按病种付费成为衡量医生劳动价值的标准时，这背后的利益逻辑会指向什么？这个切断医生收入与患者费用挂钩有区别么？其后果将是什么？举例：糖尿病合并肾衰竭对比肾衰竭合并糖尿病，这两组诊断对比后说明的问题即是：如此支付制度改革的后果必然是：大夫什么样的诊断选择体现什么样的劳动价值；
其次，假设诊断明确正确后，在治疗和用药过程中，如何进行诊疗流程的规范？这个规范的标准是全国能够统一的诊疗标准？从而形成统一的支付价格？这样的想法只能是痴人说梦！任何一个过程中的利益冲突都有可能出现因为用药、治疗、或检查而编个诊断的可能。难道不是么？
再次，按病种付费基于诊断明确，诊疗路径基本规范的前提下已经实现。按病种付费这条路从病种定义和过程规范在基本正确的道路的迈出坦途的时候，前路真的一帆风顺么？试想，在我们临床上收治一个年龄50岁的急性阑尾炎患者，当我面临按病种付费来体现我医生的劳动价值时，患者可能的高血脂、高血糖及其他问题是否可能被我当成另一个诊断列入新的病种以支持我开始新的路径，得到新的劳动价值呢？
二、淡聊：支付方根据什么标准来实现服务方的医疗产品市场定价
首先，以什么为标准或依据来实现医疗产品市场定价？两条路走：
1、参照先进国家的相关病种定价来进行支付；想得美，在经验方面当然可参照先进国家，但到定价这样的具体做法上面，我们怎么能和先进的美帝、小日本等比呢？货币价值不一样，经济总量不一样，消费能力不一样，太多的不一样，这个具体定价具体测量嘛……我们按方法来测量嘛；
2、参照测量方法，进行本地化测量。跟大家分享一个很有意思公开的病种权重公式哈：A市某病种DRGs权重＝A市该病种的例均费用/A市全体例均费用；这个公式表达的含义大概是，基于当地的医疗水平、消费水平，形成具有地方特色的病种权重，以为当地病种定价提供参考依据。那么，假设我们所一直所讨论到的各地的医疗不合理性存在的种种的话，基于不合理推理出的不合理，是否具有参考价值？在这定价基础上，是否包含除医疗成本以外的其他成本，如不包括，医院运营者“鼠目寸光”的一心只想涵盖自己一亩三分地的运营成本等而制定出其它应对上策之微观制度呢？当这种可能存在时，医疗诊断的纯粹性和按病种付费的美好又如何能避免被打破呢？
再来，谁是支付方？有几个支付方？
医院改革的进程中一直谈到的一个政策是引入社会资本，医院竞争机制形成。但在这个背景中，支付方的竞争机制一直在畅想中举步维艰。开始，从“保基层、建机制、大病不出县”的保障逻辑中实施其实是支付利益捆绑医院的高速发展，县里的病人只有在本县看病才能报销，否则要不不给报销，要不降低报销比例。诚然，“医保省内漫游、年医保将实现全国漫游”等深度改革在一定程度上打破了利益僵局，医保支付的垄断格局仍然未见显著突破。比如说，患者可以根据定价和疗效在全国范医院就医，医保中心根据患者的就医记录实施支付。在这个关系中，似乎是保障了患者的利益，然则，医院不能具有选择支付方的权利呢：比如，医院可以根据哪个支付方基于病种和诊疗流程的定价及规范合理，则选哪一个支付方的客户来提供服务？
在这个逻辑的后面，患者面临医医院，而且还有选择支付方的权利，以此，患者——支付方（保险）——医院，三方互联互动、互相牵制的机制才有价值。
在医改进程中，如果以医改的名义而走向支付方成为产业链的上游，只承担管理权力的话，那么支付方的权力将成为无法在程序和流程具有制约力的无监督权力，定价、发牌集于一身而成为牌局中上下通吃的强庄，这样的改革必然走向新的失败。
最后我想说，医生的价值体现是一个复杂的系统工程，但把医疗价值与医疗结果的表现（不管是支付还是项目）进行利益关联，其必然带来利益的联动而直接影响到医疗的纯粹性。在按病种付费的进程中，每每看到某一个患者病历上出现10-15个诊断时，心底就会引起一阵阵的心痛和恐慌！
何谓之管理的价值？实现“权力的监督以保证利益之公平”谓之管理价值，而医疗管理过程中，其中最重要的核心权力是“医生的诊断权力”，当我们在权力监督和权利的规范程序尚未建立起来时即在权力的后面附加上体现价值的利益，那么其最终走向的将是“以权力之便实现自我利益之最大化”，是之谓“以权而谋私利”。
那么，体现医生的价值其重要核心在于的是建立“医生诊断权力”的规范机制的建立，而这个过程说来简单，却又是一场艰苦卓绝的硬仗！从宏观层面上来说，在保险、医院两方均引入竞争，建立“患者—医保—医院”三方利益联动机制，是实现“医生诊断权利”的第一要素的话，那么，基于医疗产品的定价则是在“以临床为始，涵盖各项运营、管理成本，从而规范诊疗流程”形成的“诊疗路径规范下的定价”则是管理程序中的关键部分。而更显得重要的反而是在于“微观管理”中的质量管理体系中对于以“医生诊断权力”进行的日常管理、持续改进的持之以恒。避免“诊断权力”的无监督、建立随时“打开医生诊断权力”的管理机制，在院内形成制衡，这是价值体现和价值塑造之必备要素。
“医生的价值体现”如何找到在多方利益平衡中找到制衡点这是个难活儿，但即使是个难活，我们也要尽可能避免“武断使然”，毕竟医改的每一步都是以数以万计的患者安全为代价而换回的，而这庞大的患者群中很可能有你，有我，有我们的家人、爱人！慎之啊！！
在政策频发的医改深水区，如何配套政策的执行与落地？执行和落地的过程中的微观管理、制度建设的难点、困难点在哪谁来深究？曾在某篇文章看到这么一句话“习大大在谈中国梦时，中国所有的各级书记们也在谈梦”。畅谈理想不如跋涉上路，哪怕山高水长，险峰竣岭，只要出发了，我们终离目标近了一步！用点阿甘的精神，激励我们傻傻的低头奔跑，低头赶路！