浙江省舟山市新城社区卫生服务中心徐海军
近几年来，国家卫生和计划生育委员会已对病历书写作出严格规范与要求，各省都有统一的标准要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。因此，临床医师从实习开始，直至行医的全过程，包括各级各类执业医师都必须以极端负责的精神和事实求是的态度，严格按照规定认真地书写病历。但当前医疗文书书写中仍存在诸多的问题：1.书写不认真。病历书写格式不符合要求或书写过于简单,有的象流水帐，篇幅冗长，重点不突出，病情、症状说不清，缺乏分析判断能力；错别字连篇，字迹潦草，难以辩认，医疗记录过于繁乱，用语不当，缺乏医学术语，外文缩写与中文混杂于一起。缺项、漏项、错项，病变部位左写成右，性别男写成女，年龄的错误，手术日期错误，甚至有的在个人史中出现男性已绝经，婴儿有吸烟史的记录，一份病历中有两个人的名字。不记载上级医师的指示，重要医疗措施无记录。用药、停药不记录，用药无医嘱可证，甚至无医师的签名。为切实提高基本医疗服务质量，规范医疗文书书写，实现医疗质量从粗放到精细的管理控制，建议对医疗文书提出“驾照式”量化计分管理。
具体做法如下：
一、相关概念应用驾照计分方法对每个医生的医疗质量进行量化计分管理。每个医生的个人计分卡参照驾照只有12分，违规即给予扣分处罚；
二、医疗文书书写“六规范”字迹清楚，至少要求可辨认。
1.就医机构：统一填写为“***社区卫生服务中心”。
2.就医时间：完整填写，抢救病历要求到“分钟”，如年1月2日15:30分。
3.辅助检查：对于病情危急重患者或者连续治疗3日及以上未好转的患者，要进行相应的辅助检查或者建议患者进行相应的辅助检查，并且在病历上进行记录（如建议胸片或血常规检查等）。
4.诊断：必填，不能以症状代替诊断，必须有一个初步诊断，比如“腹痛待查？”、“急性阑尾炎可能”。
5.处理：要求写清用法、用量；尤其是输液处理，各组液体单独写清用法和用量，不能混合连写。
6.医师：签名可辨认；可以申请手写签名和工号同时签名。
三、“驾照分”分类1.Ⅰ类错误：每发现一处即扣罚1分，包括病历“六规范”医院名称未写，就诊时间未写，辅助检查未进行及时建议，医生签名字迹不清或不规范，B超、X光申请单填写不规范，每张扣罚1分；
2.Ⅱ类错误：每发现一处即扣罚2分，包括病历“六规范”诊断未写或不规范，处理书写不规范；
3.Ⅲ类错误：扣6分，输液患者未写门急诊病历。
四、考核办法1.考核内容：为《医疗文书规范书写要求》6处规范要求。B超、X光申请单每张进行审核；
2.考核方式：定期考核和不定期抽查相结合；定期考核为每季度一次，由相应的考核人员在门急诊抽查病历；不定期抽查为考核人员根据在平时工作中即时发现的情况进行记录，并请另一考核人员同时审阅确定；上级部门对中心的各类考核结果同时适用参照执行；
3.考核时间：每季度考核或随机抽查一次；
4.考核人员：由中心绩效考核小组成员随机抽取3人组成。全体职工均可申请参加考核，每季度接受1名申请者参与考核全过程；
5.结果应用：考核结果与绩效工资相挂钩。扣罚分年度内累计，累计6分以下者每分扣罚50元，累计6分及以上者直接计入医德医风考评系统，同时通报批评，累计12分及以上者则停止中心内部处方权，按照实际需要轮岗工作2个月，2个月后参加中心组织的考试通过后恢复处方权，考试未参加或未通过者延长轮岗期限至6个月，轮岗期间奖励性绩效工资减半发放。
五、考核成效考核指标精准、目标明确，导向明显，可操作性强。自年第二季度实施以来，目前共考核3次。年第三季度扣罚8人，合计扣罚18分，其中最多一次性扣罚3分；年第四季度，扣罚4人，合计扣罚5分;年第一季度扣罚1人，扣罚1分；医疗文书质量由考核前的90.12%提高到99.50%，效果明显。
（原文有删减）
（第四届“我身边的社区卫生服务”主题宣传活动“金点子”一等奖）
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