文章编号：—()11——03
卵巢交界性肿瘤保留生育功能的手术治疗
郭瑞霞，乔玉环
(医院，河南郑州)
中图分类号：R．31文献标志码：B
卵巢交界性肿瘤(bordedineovantumor，BoT)约占卵巢上皮性肿瘤的lo％～20％，是一种低度恶性潜能肿瘤(10wmalnantpotentialfumor，LMPr)或低度恶性卵巢癌(10wmalignantovariancancer，LMOc)，以浆液性交界瘤与黏液性交界瘤多见。从病理和临床两方面对BoT和卵巢恶性上皮性肿瘤进行比较，病理方面：BOT的上皮细胞尽管细胞层次增加，细胞增生活跃，核异型及核分裂象增加等诸特点类似卵巢恶性上皮性肿瘤，但基本不发生间质浸润。临床方面：BOT多发生于较年轻患者，其大部分有保留生育功能的意愿，80％的BOT患者于I期时被确诊。BoT患者多无自觉症状，有较高的生存率，术后复发率低。近年来晚婚、晚孕女性增多以及二孩政策的放开，BOT要求保留生育功能的患者比例大幅增加。下面就有生育需求的BOT患者保留生育功能的手术治疗方案，保留生育功能手术的可行性、手术范围、手术方式、术后患者生育功能结局等方面进行阐述。
1、保留生育功能手术治疗安全可行
对于无生育要求的BOT患者，根治性手术切除是主要措施，手术范围基本同卵巢恶性上皮性肿瘤，包括子宫、双附件切除，大网膜及阑尾切除，腹腔冲洗、
腹腔多点取材活检以及腹腔可疑种植病灶切除。关于是否同时行盆腔淋巴结切除，因为BoT很少侵袭至淋巴结，并且是否发生淋巴结转移与疾病预后无明显
关联，故基本不推荐同时行淋巴结切除。众所周知，近年来，要求保留生育功能或年轻且要求术后有较高生活质量的BOT患者日益增多，对于这些患者，国内外实践及美国国立综合癌症网络(NccN)指南均建议可行保留生育功能手术。保留生育功能手术的初衷是既满足年轻女性的生育要求，保留年轻患者的生育功能，又解决BOT患者的预后问题(延长生存时间)。众多国内外研究均认为该手术对各期别BOT患者均是安全有效的。
1．1早期BOT患者
最初保留生育功能手术仅适用于早期BOT且强烈要求保留生育功能的患者。很多学者进行了大量研究，对早期BOT患者分别行根治性手术和保留生育功能手术，对其安全性进行比较，认为二者复发率相似，且生存率无明显差别，而且研究证实了该类患者保留生育功能是安全可行的，术后可获得满意的妊娠结局。并且部分研究认为，即使保留生育功能手术后的患者病灶复发，其复发病灶仅局限于术后保留的卵巢组织，极少发生于盆腔其他部位，这些局限的复发病灶可进行二次手术切除并实现临床治愈，且有研究认为二次手术仍是安全、有效的。
1、晚期BOT患者
目前专家学者们普遍将影响晚期BOT预后及复发的高危因素归结为以下几点：合并微浸润、微乳头病变以及腹膜种植(尤其是浸润性种植)。近年来，部分有卵巢外种植的晚期患者亦存在生育需求，保留生育功能的手术适应证逐渐放宽，但决定能否保留生育功能手术的一个重要因素是种植病灶是否为非浸润性。有关浸润性与非浸润性种植的标准，尚无统一定论。大多数病理学者认为，浸润
性种植指上皮不规则增生，浸润腹膜邻近或下方的正常组织。而非浸润性种植则是种植病变与其下方的良性组织间有鲜明的分界，无邻近或下方组织浸润。
研究显示，BOT晚期术后死亡的患者大部分合并卵巢外浸润性种植病灶，而合并卵巢外非浸润性种植的晚期患者在接受保留生育功能手术后，其5年生存率可
达98％，手术效果满意。因此，晚期BOT合并非浸润性种植的患者，若手术可以切净种植病灶，行保留生育功能手术是可取的，安全的。
2保留生育功能的手术方式
目前适用于临床的BOT患者保留生育功能手术方式有如下几种：单侧肿瘤剥除术、单侧附件切除术、一侧附件切除+对侧肿瘤剥除术、双侧附件肿瘤剥除术等几种。
2．1单侧BOT患者
对于单侧BOT患者，常用的保留生育功能术式为单侧附件切除术。对于单侧肿瘤剥除术后意外发现的单侧BOT患者，如果剥除手术彻底，定期随访即可。一篇关于22例行单侧肿瘤剥除术和40例行单侧附件切除术的BOT患者的前瞻性研究，结果表明，两组术后复发率分别为27．5％和22．7％?。uzan等口1的研究结果也表明，对有非浸润性种植的晚期患者分别行单侧附件切除或肿瘤剥除的肿瘤减灭术，单侧附件切除术的复发率较单侧肿瘤剥除术低，但差异无统计学意义。Tsai等∞1进行的一项回顾性研究也认为，对于BOT患者可以行保留生
育功能的手术，并且对于卵巢单侧病变的患者，单侧附件切除术为首选术式。
2．2双侧BOT患者
对于双侧BOT患者，保留生育功能常用术式为双侧卵巢肿瘤剥除术、一侧附件切除+对侧卵巢肿瘤剥除术。具体行哪种手术，要视术中卵巢病变的程度，如果双侧卵巢受累程度不太严重，能彻底剥除肿瘤，保留卵巢可行，可以选择双侧卵巢肿瘤剥除手术；如果一侧卵巢受累严重，另一侧较轻，本着彻底切除肿瘤的原则，一侧附件切除+轻侧卵巢肿瘤剥除术是适宜选择。Palomba等M1进行了一项为期“年的前瞻性临床研究，将患有双侧BOT的32例患者均分为试验组与对照组，试验组行双侧肿瘤剥除术，后者行一侧附件切除+对侧肿瘤剥除术，最终结果显示，前者的复发时间较后者缩短，但术后首次妊娠的时间间隔也较后者明显缩短，且妊娠率也明显升高。由此可以认为，对于生育意愿强烈的双侧
BOT的患者，双侧肿瘤剥除术更为适用。而对于既往已行单侧附件切除的复发性BOT患者，卵巢肿瘤剥除术则是保留生育功能的唯一术式。
2．3晚期BOT患者
即便是晚期BOT患者，视具体病变程度，可行一侧附件切除+轻侧卵巢肿瘤剥除术或者双侧卵巢肿瘤剥除术以及单侧附件切除术，仍可以保留患者的生育功能。
3保留生育功能手术后的生育功能结局
保留生育功能手术后，大部分患者可通过自然受孕，仅少部分患者可能需要辅助生殖技术受孕，临床上可获得较为满意的妊娠率。相关研究认为其妊娠并发症的发生率(如异位妊娠、流产、早产、胎儿发育异常)与同时期正常女性相比无明显差异。就保留生育功能手术后，何时妊娠对患者预后最佳，尚无统一观点。部分研究认为，术后早期妊娠，盆腔血供丰富，增加疾病复发、再发可能，所以术后1—2年后妊娠佳。另有学者认为若因担心早期疾病复发，长期随
访，推迟了妊娠时间，反倒带来负面的妊娠结局。目前关于妊娠是否会导致疾病复发周期缩短、再发等，相关研究不多，因此对已婚女性，若身体状况恢复可，可在术后3个月试孕；对未婚女性，备孕时需定期行cAⅢ和盆腔彩超检查以防复发，并尽量缩短备孕时间，必要时辅助生育。
4、保留生育功能手术后的辅助治疗
对于BOT保留生育功能术后，是否应辅助化疗及化疗效果，相关研究一直存在争议。通常认为，对早期BoT患者，不推荐常规化疗。研究表明，对BoTI期或Ⅱ期患者，术后给予辅助性化疗不仅不能延长生存期，提高生存率，相反化疗药品的副反应(如骨髓抑制、胃肠道反应、肝肾功能损伤等)可使其生存率降低。对期别晚的BOT术后化疗是否有益，目前也存在争议。年NCCN指南认为对浸润性种植BOT患者术后可推荐辅助化疗，特别对合并如下高危因者：期别晚、肿瘤巨大并种植广泛、病理提示有复发高危因素，辅助化疗对其预后可能有益。总之，若保留生育功能的BOT患者手术后辅助化疗，可能对卵巢功能造成不同程度损害。研究表明GnRHa可用于化疗患者卵巢功能的保护，但因为GnRHa效果不确定性，目前都未纳入化疗标准治疗的一部分。
5、保留生育功能手术患者完成生育后的处理
对于BOT患者完成生育后是否应立即行根治性手术，国内外学者尚无统一定论，主要考虑以下因素：组织学亚型(是否有种植性浸润)、临床分期、保守手
术方式(肿瘤剥除或一侧附件切除)以及患者自身意愿等。有研究显示：保守性手术的术后复发率35％，对于65％以上的患者而言，完成生育后可严密随访，没必要立即行创伤较大的根治手术。因为即使再次复发，绝大部分患者仍表现为BOT，极少进展为卵巢恶性上皮性肿瘤，且可通过二次或多次手术切除，能治疗彻底。所以认为，BOT患者完成生育后可严密随访，一旦复发后再行手术治疗；但对已经复发病例或心理负担重的患者，可在完成生育后再次行根治性手术切除。关于二次手术一定要根据f青况个体化处理，与患者及家属充分沟通，满意的减灭肿瘤是基本原则。BOT于术后多年仍可能复发，相关资料报道，确诊后最长可于术后三十多年复发。因此，对BOT患术后随访不容忽视，需要长期甚至终身随访，尤其是对于为满足生育要求行保留生育功能手术的患者。大部分学者认为可按照如下方法随访：术后2年内每3个月随访1次，术后第3—5年内每6个月随访1次，5年之后每年随访1次。随访时相关检查：妇科检
查、阴道超声和肿瘤标志物(以血清CA。：，为主)检查；对于晚期患者或怀疑复发者需行盆腔的磁共振成像(MRI)检查；对怀疑伴有腹膜或腹膜外器官转移者还应做CT扫描或PET．CT检查。
综上所述，保留生育功能手术是年轻有生育要求BOT患者治疗的合适手术方式，早期BOT患者保留生育功能手术安全性已经过长期的验证，晚期无浸润性
种植或种植灶可切除干净的患者亦可采用保留生育功能手术。术后妊娠结局好，多数为自然妊娠，相关并发症亦低。即使BoT的患者有较好的预后，复发的风险仍然存在，重要的是密切随访。
参考文献
[1]
YinonY，BeinerME，GotliebwH，eta1．clinical0ut中科医院承办青少年白癜风防治援助项目北京中科白癜风医院爱心公益