昨日病例诊断及鉴别诊断分析过程如下：
超声与CT均在第一眼就观察到了下腹较大的囊样结构，因此，我们就从囊样结构开始分析：
01脐尿管囊肿？
外院CT提示了膀胱上方囊腔影，故而临床将其疑为脐尿管囊肿或其他膀胱包块收入泌尿外科。
脐尿管囊肿是膀胱上方最常见的囊性病变，它是脐尿管未闭的一种类型（两端闭合，中段未闭），发生部位为脐部与膀胱顶之间，走行于腹壁内、腹膜与腹横筋膜之间，脐尿管囊肿合并感染时，表现为脐部红肿、包块，而此病例中脐部及脐下并未红肿，且超声在脐下方及膀胱之间并未探及索带增厚，腹壁也未出现炎性表现。囊性结构位偏右腹部，与其周围肠管有黏连（脓液），因此，可排除脐尿管囊肿。
02卵巢来源的囊肿？连续两天超声检查均可见此囊样结构，形态并无改变，腔内液性成分为主，浑浊成份（密集点状高回声）沉积于后壁。因是女性患儿，首先需要与卵巢来源的囊性肿瘤相鉴别，但患儿双侧卵巢均显示清晰，形态未见异常，同时，囊性结构内浑浊成分沉积于后壁，不同于脂质成份（密集点状高回声）浮在液体成份上方的畸胎瘤，囊性结构前壁后方可见气体强回声，而卵巢囊性肿瘤不含气体。此外，囊肿的壁一般菲薄，而此囊样结构的壁较厚（图1），因此，亦可排除卵巢囊肿/畸胎瘤。
03肠重复畸形？
形态规则，囊壁较厚，类似消化道壁（肠壁层次与胃壁相似，呈5层）（图1），上述特点均符合肠重复畸形的表现，但通常重复肠腔内无回声区透声好，较少混杂其他回声，仅有20%的重复肠管与正常肠管有交通口，会导致囊腔内容物回声杂乱。通常重复肠管与正常肠管共壁，并随着相连的正常肠管移动，有一定的活动度，但肠蠕动极不常见，而本例动态观察，未见明显共壁，囊壁偶见轻微蠕动。此时，不首先考虑肠重复畸形，亦不完全除外此病。
图1囊壁厚（厚约0.24cm），类似肠壁（黄箭头）；囊壁层次为三强两弱（5层，绿箭头）
04脓肿？此结构有浑浊液性成分，厚壁且有气体，是否就是一脓肿呢？
腹腔内的脓液聚集在一起或被网膜包裹形成局限性含液性病变，形态不规则，边界模糊，成分浑浊，但急性期脓肿周围罕见较厚的脓腔壁，声像图显示脓液与腹膜或周围肠壁紧密相贴，常渗入肠管间（图2），而此囊样结构形态规则，边界清晰，壁厚似肠壁，因此，可排除此结构为脓肿。
图2腹腔内脓肿典型声像图表现（形态不规则、被回声增强的网膜包裹，部分紧贴腹膜，分界不清，无厚壁，向周围组织渗入）
上述疾病都排除的话，那么这个长达11cm的“囊肿”到底是什么？原发可能性小，是否继发于周围病变呢？
我们再来分析“囊肿”周边的病变情况：
此病变右侧可见网膜、系膜聚集成团，回声增强（图3），这提示了腹腔炎症，其包绕的内部可见迂曲萎瘪肠管回声，部分肠管仍可见蠕动，但舒缩能力及移动受限，说明了肠腔黏连，形态扭曲，活动受限，而网膜、肠管间均可见不规则的无回声区（浑浊），特别是异常囊样结构深面可见局限性含液性病变，这些才是真正的脓液、脓肿（图4）。
图3网膜回声增强聚集（蓝圈高回声），包裹脓液形成脓肿（黄圈无回声，不规则）
图4脓肿（粉色圈），囊样结构（黄色圈）
综上所述，并结合实验室检查结果，目前能确定的是腹腔有炎症，有脓肿，但，是肠重复畸形出现的炎症伴穿孔还是阑尾炎/梅克尔憩室炎伴穿孔？
肠重复畸形出现炎症穿孔发生几率较少，而囊性结构旁并未相连异常肠袢（肠壁及粘膜不规则增厚），并且，患儿无血便史，因此，我们首先考虑了最常见的疾病---阑尾炎穿孔形成阑尾周围脓肿。如果是阑尾炎，囊样结构位于炎症发生部位附近，囊壁类似肠壁，可见轻微蠕动，腔内回声杂乱似正常肠腔，我们推测其最大可能是一异常扩张的肠管，连续两天形态及位置无改变，这说明由于炎症脓液存在，导致该处肠管黏连，扭曲等，而腹腔的炎症导致了肠管出现麻痹及扩张，请大家回顾一下上文，右中腹的肠管是不是也积液扩张了呢？只是紧邻炎症的肠管扩张的更明显。这源于急性阑尾炎引起了小肠机械性梗阻（黏连性肠梗阻），原因包括粘连束直接压迫末端回肠，或是大网膜在向右下腹包裹阑尾过程中导致小肠受压或扭转。
肿大的阑尾被网膜包裹后难以辨识。
特别说明：可能有人会说，不就是阑尾穿孔伴脓肿嘛，和囊性结构测在一起也没什么啊！不，这可不一样。
此病例右下腹局限的脓肿范围仅5.2cm×4.2cm×4.2cm，而临床对更大范围的脓肿常选择超声引导下置管持续引流脓肿，这是目前最受青睐的治疗方案。如果置管误入肠腔，那么排不了脓液，达不到治疗效果，更会导致并发症，如肠瘘等。
附录：
术中所见：
1.阑尾位于盆位，直径约1cm,长约9cm；
2.阑尾呈暗紫色，粘膜有溃烂，阑尾腔内大量积脓，阑尾中部有节段性发黑，坏死，坏死处可见全层穿孔；
3.阑尾腔内有粪石1个，位于阑尾中段处；
4.阑尾与末端回肠，回盲部及腹膜、大网膜粘连成团，并包裹大量灰褐色恶臭脓液，阑尾床周围肠管充血水肿明显，表面有大量脓苔附着，小肠广泛充血水肿，肠曲间广泛粘连形成不全性梗阻，部分肠袢积气积液明显，腹腔内有灰褐色恶臭脓液约ml。
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