阑尾炎的诊断和治疗,这些内容你都清楚吗

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阑尾炎在成人和儿童人群中都很常见，男性和女性的终生患病风险分别为8.6%和6.7%。阑尾炎的诊断目前临床上主要依据病史、体格检查、实验室检查和影像学检查进行综合判断。对于急性阑尾炎，外科手术被认为是治疗的金标准，不过近期的研究多集中于其他治疗方式，包括抗生素以及内镜逆行阑尾炎治疗术（ERAT）以避免手术并发症。

阑尾炎最初表现为脐周疼痛，局部疼痛与腹膜刺激一致。疼痛多在24h内加剧并伴有恶心、呕吐以及食欲不振。

目前，阑尾炎的诊断主要采用CT以及超声检查。依据持续性右下腹疼痛以及阑尾直径＞6mm可作出诊断。CT检查的诊断标准包括阑尾肿胀(直径＞6mm)、脂肪条纹、局灶性盲肠顶端增厚、淋巴结肿大、存在阑尾结石、脓肿、近端阑尾管腔结肠造影切断征(箭头征)和近端阑尾结石与盲肠管腔造影分离(盲肠指征)。急性阑尾炎的超声表现主要包括阑尾管腔扩张和阻塞、阑尾肿胀(直径＞6mm)、阑尾结石、五个同心层的靶向征、阑尾周围高回声以及伴有腹膜减少的肠袢增厚。关于MRI检查，近期研究显示了其96-96.8%的敏感性和96-97.4%的特异性。采用MRI检查可使患者特别是儿童患者免于辐射暴露和静脉应用造影剂，同时还能保证诊断的准确性。

Alvarado评分与阑尾炎炎症反应（AIR）评分通过结合合适的临床表现和实验室检查对疑似阑尾炎的病人进行评分进而对阑尾炎的诊断提供帮助。

表1Alvarado评分系统

表现

分数

转移性右髂窝疼痛

1

恶心/呕吐

1

食欲不振

1

右下腹压痛

2

右下腹反跳痛

1

体温升高

1

白细胞增多

2

中性粒细胞左移

1

Alvarado评分1~4分可允许出院；5~6分建议留院观察；7~10分可以诊断为急性阑尾炎，建议急诊手术。

表2阑尾炎炎症反应（IRS）评分系统

表现

分数

呕吐

1

右下腹疼痛

1

反跳痛、压痛或肌紧张

轻度

1

中度

2

重度

3

体温

38.5°C

1

分叶核白细胞

70–84%

1

85%

2

WBC计数

10.0–14.9x/L

1

≥15.0x/L

2

CRP

10–49g/L

1

50g/L

2

IRS评分为0~4分者可允许出院；5-8分建议留院观察；9-12分提示需要进行手术治疗

阑尾切除术一直以来是急性阑尾炎的常规术式，但存在导致手术并发症甚至死亡的风险。目前外科切除已由开腹阑尾切除术发展至腹腔镜下阑尾切除术(LA)，临床中应用最广泛的术式为常规腹腔镜阑尾切除术，自腹部置入3～4个Trocar进行手术，能充分暴露术野，操作简单方便，疗效肯定，但其手术并发症(如出血、切口感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、肠瘘)发生率仍较高。

到20世纪中期，有一些研究调查了手术治疗是否必要或者保守治疗是否更加安全有效。抗生素被用于非复杂性阑尾炎的治疗，但其治疗周期长，存在易复发、脓肿破溃导致急性腹膜炎的危险。近年来，外科切除治疗急性阑尾炎出现了一些争议，因为阑尾黏膜固有层内含有大量的淋巴滤泡和弥散淋巴组织，可分泌免疫球蛋白，参与机体免疫，帮助抵抗微生物入侵。同时，有研究证明阑尾切除术后病人结肠肿瘤的发病率较正常人增高约14%，阑尾还可分泌多种消化酶以及促进肠道蠕动的激素，调节肠道菌群平衡。因此，阑尾不应轻易切除。

当前指南仍集中在早期阑尾切除术上，单纯阑尾炎可在院内延迟12-24h,另一方面，早期手术治疗被认为与较低的穿孔风险相关。抗生素保守治疗的疗效比手术治疗低18%，考虑到研究中大量的交叉，建议继续将外科手术作为一线治疗方法。

此外，其他治疗方法正在兴起。内镜下逆行阑尾炎治疗术(ERAT)在术前肠道准备的基础上，通过头端带有透明帽的结肠镜经盲肠内阑尾开口入路，在X线监视下给予阑尾插管，造影以明确阑尾炎诊断;同时解除阑尾管腔梗阻，引流脓液，冲洗管腔，从而控制炎症，并在管腔内置入引流管以保证阑尾开口通畅引流，避免因梗阻造成阑尾炎复发，达到治愈急性阑尾炎的目的。ERAT技术对于已形成包裹的穿孔性阑尾炎可获得良好的治疗效果，同时也成功应用于阑尾周围脓肿形成患者的治疗。

ERAT的优势在于大大缩短了住院时间，减少了并发症，保留了阑尾及其免疫和生物学功能，也为节约了医疗费用。该技术可在明确诊断急性阑尾炎的基础上达到高效、安全、无创的治疗效果，并保证阑尾开口黏膜完全愈合，避免或减少阑尾炎复发。

阑尾炎的研究和治疗已经有一个多世纪了，其诊断主要依据临床表现和影像学表现。目前最常用的诊断方法是CT检查和彩色多普勒超声检查。此外，MRI检查也显示了巨大的应用前景。当前阑尾炎的治疗是以外科手术切除为基础的，未来的主要集中在更加保守的治疗方式上面，如抗生素和其他方式。

参考资料：

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