前言
急性阑尾炎是怀孕期间的一种外科并发症状，发病率国外资料显示为0.1%～2.9%，国内资料为0.1%～2.95%，一般发生急性阑尾炎会在妊娠的前6月较多。由于怀孕期间病程发展迅速，极易导致穿孔和腹膜炎，是一种严重的合并症，因此早期的诊断和处理非常重要。怀孕期间，随着子宫的逐渐增大，盲肠和阑尾向上向外移位，临床表现不明显，会给诊断带来困难。
诊疗过程
患者怀孕20周，因天气炎热、加上孕期胃口好，吃了辛辣的火锅后又吃了不少冰冻西瓜。当晚出现右下腹疼痛，无呕吐，无明显转移性腹痛，压痛明显，反跳痛不明显。急诊查血：白细胞正常，中性粒细胞稍高。夜间急诊妊娠子宫超声未见异常。
持续疼痛至第二天上午，指定要求我会诊子宫附件。超声检查未发现子宫附件异常，但右下腹特定位置有明显压痛，当时就想会不会是输尿管结石或阑尾炎。跟着看看右肾，没问题。后仔细看看右下腹，终于在妊娠子宫右后方与髂血管之间的间隙内发现肿大阑尾结构。位置深，不容易扫查到。如下图：
图1：肿大阑尾“钻进”子宫右后方与髂血管之间，大小约1.0*5.0cm，腔内透声差，包裹不明显，周边无积液。左图阑尾长轴，右图短轴。
图2：CDFI显示病灶。
临床与患者沟通后，患方选择保守治疗。输液治疗2天后，疼痛消失出院。出院一周自觉右下腹不适，门诊超声复查，右下腹阑尾大小约0.8*4.5cm，有所减小，但腔内回声差，恢复不好。如下图：
沟通后予以开腹手术切除，术后病理：化脓性阑尾炎。
术后恢复良好，胎儿及附属物未见异常。5天后出院。
诊断难度分析及治疗相关
有文章指出：妊娠期急性阑尾炎误诊漏诊率高达55%，远高于非妊娠人群的10%~30%。
1、妊娠中期后子宫增大较快，盲肠和阑尾由髂窝逐渐上升，使阑尾向上、向外、向后移位，阑尾位置发生改变，使阑尾炎的典型体征麦氏点压痛失去了临床意义。该例阑尾没有上升，而向下“钻进”子宫后方与髂血管间的“咔咔角角”里，和一般规律不太一样。
2、妊娠期腹壁肌肉松弛，阑尾被子宫掩盖而远离腹壁，加上增大的子宫使腹壁抬高，壁层腹膜被撑开，腹膜不易受到炎症阑尾刺激而使典型的腹部体征不明显。该例没有典型的转移性腹痛，和腹膜抬高有关。
3、妊娠期体内类固醇激素分泌增多使阑尾局部防御及自行局限机制受影响，促进了炎症的发展，加之盆腔血管丰富、充血和炎症易随血行扩散，增大的宫体又阻隔了阑尾并使网膜相对较短并移位，将网膜推向上腹部使炎症阑尾位置上移时感染易在上腹部扩散，而不易被网膜包裹局限，因而妊娠期阑尾炎发展快，并发症多。该例阑尾已经化脓（声像图已表现），但周边网膜包裹不明显，周边无积液；也和阑尾炎一般规律不一样。所以一旦发现妊娠阑尾炎，应积极手术治疗，以免加重。该例患者一开始不同意手术治疗，保守治疗阑尾未进一步恶化也属幸运。
4、需要与妇产科疾病如早产、临产时的宫缩痛、附件扭转、黄体破裂、异位妊娠、胎盘早剥、子宫肌瘤变性、圆韧带综合征等相鉴别。孕期下腹疼痛，超声是常规检查项目，对于诊断及排查子宫、胎盘、附件病变非常有效。
5、孕妇有上消化道症状及上腹痛时尚须与上腹部内外科急诊相鉴别，如急性胃肠炎、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、肠梗阻、右侧输尿管结石、肠系膜淋巴结炎等。如下腹超声扫查未明确疼痛原因，应将范围扩大至孕妇全腹，有目的性排除相关可能的疾病。
6、妊娠合并阑尾炎由于有其特殊性，更易发生阑尾穿孔，如果炎症播散，引起弥漫性腹膜炎，可导致脓毒血症、麻痹性肠梗阻、门静脉炎、多发性肝脓疡等严重后果，给超声母婴生命带来极大危险。
7、妊娠阑尾炎手术并发症主要是流产、早产和胎死宫内。除考虑阑尾炎治疗外，还应考虑早产和胎儿问题。国内因患者抵触妊娠期手术，相当一部分采取保守治疗。据报道：妊娠期单存性阑尾保守治疗治愈率仅30%，还不包含复发率。虽然手术治疗有一定的早产和胎死宫内风险，但考虑妊娠期阑尾炎的严重并发症，采取手术治疗利大于弊。
8、不同超声医生的临床经验、探查技术、图像识别能力等对妊娠阑尾炎的诊断大相径庭。只有不断学习、不断提高自身的综合素质，才能对得起“医生”这个称呼。
预防
孕妈妈要养成良好的饮食习惯，平时不要吃过于肥腻，生或硬等难消化的食物，加重肠胃的负担，导致消化不良，胃肠功能紊乱；也不要过多的吃冷饮，以免刺激胃肠道。
这例患者正是因为天气炎热、加上孕期胃口好，吃了辛辣的火锅后又吃了不少冰冻西瓜。过量进食、冷热刺激，导致孕期阑尾炎发生。
王焱谢谢认可！