外周静脉系统疾病（一）深静脉血栓(DeepVenousThrombosisDVT)
主要病因 静脉淤滞 血管内膜损伤Virchow提出公认三要素 高凝状态 往往是两种或以上因素的综合作用造成的。１）深静脉血栓的病理 发病部位以下肢静脉和盆内静脉为多，上腔静脉和下腔静脉少见，上肢静脉更少见。 下肢静脉瓣膜多、管壁薄、静脉壁产生溶解纤维蛋白因子的功能较低，在大手术后、大面积烧伤后、长期卧床、肢体固定、充血性心衰、恶性肿瘤等情况下，易发生血栓。左侧多于右侧，与右髂动脉跨越有关。 上肢静脉和颈内静脉血栓常与静脉穿刺，损伤静脉内膜有关。(1)深静脉血栓的病理过程 内源或外源性凝血途径，凝血系统被激活，血小板黏聚成堆，形成血栓。并沿着主干的近、远端滋长蔓延。其后，在纤维蛋白溶解酶的作用下，血栓可溶解消散，崩解断裂的血栓可成为栓子。但血栓形成后可激发静脉壁层和静脉周围组织炎症反应，使血栓与管壁广泛粘连，并逐渐纤维化。机化的血栓可形成多数细小的裂缝和蜿蜒的管道，最终使静脉管腔再通，并有内皮细胞增生覆盖静脉内膜，从而成为边缘毛燥粗细不一的再通静脉管腔。 静脉瓣膜也被破坏而丧失功能。(2)血栓的变化 第1周：血栓收缩可将血浆挤出，被激活的凝血酶可随血流入血，血栓可顺血流方向繁衍或横向发展而阻断血流。凝血酶则存留在血栓的远端，血栓即可逆向扩展。 第2周：纤溶系统使血栓崩溃、液化。血栓呈粥状。另静脉壁与血栓有粘连。 2周以后：血栓与静脉壁粘连紧密，血栓进一步收缩、溶解、吸收，血管部分或完全再通。但静脉瓣膜功能不全。 若血栓溶解和吸收过程缓慢，大量纤维蛋白附着，和血栓刺激壁引起炎症反应，则静脉闭塞。(3)深静脉血栓的临床表现 远端肢体肿胀、疼痛。 肺动脉栓塞:（pulmonaryembolismPE）肢体或盆腔静脉血栓脱落所致。“三联症”为呼吸困难、胸痛、咯血。２）肺动脉栓塞 静脉血栓形成中，伴随有静脉管壁的收缩和舒张，邻近肌肉组织的运动对血管的按摩效应，以及回心的血流方向，不可避免的导致血栓脱落。 国外45-50%的肢体静脉血栓发生了PE。国内45%的肢体静脉血栓发生了PE。 因此，怀疑PE者，外周血管超声：DVT。 超声心动：肺动脉内血栓、肺动脉高压。(1)肺动脉栓塞的分型 大量的PE为一过性的，这些脱落的小血栓在肺内溶解、被血流冲碎、阻塞20%以下的肺动脉。（无症状型） 大于50%的肺动脉被阻塞时才有症状，此时常漏诊或误诊。（症状型） 大于80%的肺动脉被阻塞时发生死亡，仅为4%。（致死型）(2)肺动脉栓塞的预防 高危人群抗凝治疗。 下腔静脉滤器置放：常规在X射线下置放。超声引导下置放术，适用床旁。先找到肾静脉，导管到下腔静脉肾静脉下2-3cm时，打开滤器，观察滤器的位置，血流通畅性。３）DVT分期 急性期：发生~2周。 亚急性期：2周~半年。 慢性期：半年以上。(1)DVT分型（下肢为主） 周围型：小腿肌肉静脉丛、胫、腓、腘静脉。 中央型：髂静脉、股静脉。 混合型：上述两种类型顺行或逆行扩展而累及整个肢体。(2)DVT的特殊类型 股青肿：混合型广泛累及肌肉内静脉丛时，髂股静脉及侧枝全部阻塞，下肢高度水肿。并常伴有动脉痉挛。疼痛剧烈、皮肤呈暗紫色。动脉搏动减弱或消失，皮温降低，高度循环障碍。休克或下肢湿性坏疽。 股白肿：急性股静脉血栓，下肢水肿数小时可高度肿胀、可凹性及高张力。合并感染时，动脉痉挛，全肢体肿胀、皮肤苍白，皮下浅静脉扩张。 腋静脉血栓：前臂、手腕肿胀、疼痛，手指活动受限。 腋-锁静脉血栓：上臂在内的整个上肢肿胀、疼痛。上臂、肩、锁骨上和前胸壁等浅静脉扩张。(3)DVT二维超声管径： 急性期明显增宽，大于伴行动脉1倍。加压不变形或不能压瘪。 亚急性期早期与急性期相似，以后由于血栓的不断收缩和溶解，管径可渐细，可接近正常。 慢性期管径可缩小或显示不清。
管腔、管壁： 急性期充满低回声，接近无回声。或低无混合。可有不完全阻塞管腔的低回声。 亚急性期不均质回声—回声逐渐增高。 慢性期管壁回声不规则增强，瓣膜增厚、迂曲变形、活动僵硬、固定，瓣膜关闭功能不全。管腔显示可不清，周围可见侧枝血管。(4)DVT-彩色多普勒超声亚急性期： 血栓形成部位血流充盈缺损。 部分再通者可见管腔周围或中部有不规则的血流，可多条。 挤压远端肢体血流信号增多。部分管腔内无血流信号者，挤压远端肢体时可见不规则细血流。 周围侧枝血管扩张，血流信号增强。慢性期： 血流再通更明显，可呈溪流样的细束血流，以周边明显。 近端流速低，远端缺乏自主性血流。 完全再通可充满血流信号，但Valsalva动作反流明显。 管腔闭塞者周围静脉扩张，增多。(5)DVT的鉴别诊断 血流缓慢：由于某种体位或受压、静脉瓣膜功能不全等因素，血流淤滞，管腔扩张，透声性差，可无血流。但变换体位或挤压肢体等，血流可流动，管腔恢复正常。 肌间血肿：外伤、出血倾向、抗凝治疗中等，常在小腿肌间出现血肿。(6)DVT-脉冲多普勒超声急性期： 完全阻塞者探测不到血流信号 远端血流期相性消失，呈平坦状，Valsalva动作反应减弱或消失。（可推测检查部位与心脏之间的静脉有部分阻塞。） 浅静脉流速增快。亚急性期： 部分再通时可探及低速平坦血流。 挤压远端肢体流速加快，血流增多。 远端血流期相性消失，呈平坦状，Valsalva动作反应减弱或消失。 浅静脉流速增快。慢性期： 不完全阻塞或再通时可探及到再通的回心血流，但Valsalva动作时反流明显。 管腔闭塞时探及不到血流信号，周围侧枝静脉增多。 慢性血栓急性复发与急性DVT很难鉴别。经典总结深静脉通畅的声像图表现为：静脉管壁光滑，管腔无增宽及变窄，腔内无回声，管腔可被探头完全压瘪，血流充盈良好，静脉多普勒频谱随呼吸呈周期性变化，增强信号明显。深静脉血栓形成的声像图表现为：静脉管腔增粗，管腔内有实性回声物充填，管腔不可被压瘪，彩色血流不充盈或极少量充盈，静脉频谱呈连续性，增强信号减弱或消失。深静脉血栓后遗症的声像图即深静脉血栓再通的声像图表现为：静脉管壁增厚，静脉管腔内可见“条索状”或“团块状”实性等回声或强回声物不全充填，管腔不能被探头完全压瘪，可见血流呈“沟壑样”或“不规则形”不全充盈，病史较长者亦可见完全充盈，部分可见浅静脉侧支，多普勒静脉频谱表现为周期性消失或减弱，增强信号减弱。
股浅静脉通畅的声像图
股浅静脉血栓形成的声像图
腘静脉血栓形成后血栓部分溶解的二维及血流显像的声像图，箭头指示为残余血栓63的老人因右小腿肿医院超声检查的图像,股静脉,股浅静脉上段,股深静脉内透声不佳,管腔内见细小光点漂浮,管腔可压瘪,CDFI:血管内血流通畅.股浅静脉中下段,腘静脉,胫前,胫后静脉内充满低回声的血栓,管腔内无血流信号
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