作者：解放军第医院普通外科孙宏伟林海冠李成林崔彦
病例资料：
患者，李某，女，岁，因右下腹痛7h于年5月18日就诊我院。患者无明显诱因出现右下腹痛，无转移或放射痛，疼痛以钝痛为主，呈逐渐加重趋势，伴恶心，未呕吐。无腹泻、腹胀。
急诊科检查：血白细胞10.5×/L，中性粒细胞百分比85.6%；超声检査腹、盆腔均未见异常。诊断“急性阑尾炎”收入院。
患者既往有冠心病史10年余。
入院查体：精神可，血压、脉搏、呼吸等生命体征正常，体温38℃；心肺查体无特殊；腹平坦，下腹部有明显压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为著。CT检查发现阑尾稍增粗，腔内未见粪石，阑尾周围无明显渗液，似可见回肠末端肠腔外极少量游离气体（见图1），膈下及其他部位未见游离气体。
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????图l盆腔CT平扫回盲部箭头所指为游离气体????
分析病情认为，患者下腹部腹膜刺激征与阑尾的超声、CT检査结果不尽一致；另外，回肠末端肠腔外可疑游离气体原因不明，若是阑尾穿孔气体外溢所致，阑尾炎症并未如此严重，而若是肠穿孔，为何腹腔仅有如此少量游离气体？
入院后先给予观察治疗，静滴抗生素和支持监护，患者腹部症状不缓解，体温升高至38.5℃。遂于当日在硬膜外麻醉下行急诊剖腹探查术。取右下腹经腹直肌切口，入腹探查发现：腹盆腔无明显渗液，距回盲部10cm处回肠可见一尖物刺出肠壁，扩大肠壁破口可见尖刺物为一枣核；探杳阑尾，旱慢性阑尾炎表现。行小肠异物取出、肠穿孔修补、阑尾切除术。术后再阅CT片，发现回肠肠腔内有一高密度影，形似枣核（见图2），但若无手术证实，实难与粪石相辨别。
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图2盆腔CT平扫回盲部箭头所指为枣核影
术后经抗生素和支持等对症治疗，患者逐渐痊愈，术后10d出院。出院后随访罕今未出现特殊病情变化。
讨论：
通常情况下，肠穿孔和阑尾炎不难鉴别，前者可见腹腔游离气体，后者表现为右下腹痛。在本患者的诊治过程中之所以将肠穿孔误诊为阑尾炎，主要原因是穿孔位置在接近回盲部的回肠，与阑尾炎位置相近，因而引起了与阑尾炎近似的症状。另一原因为穿孔处只是枣核尖刺出肠壁，孔洞极小，逸出肠腔的游离气体很少，并未引起典型的肠穿孔症状。如孔洞较大，则会有更多的游离气体和肠内容物溢出肠腔进入腹腔，同时会表现出肠穿孔腹膜炎临床表现及腹腔影像学异常。枣核在CT片上难以根据其形状进行确认，往往被视为肠腔内的粪石。
枣本来是百姓家常食物，怎么会导致肠穿孔？其实此情况也曾发生于儿童。其原因主要是老人和儿童肠壁相对其他年龄段人群而言薄弱，且易出现肠蠕动异常。老人和儿童食枣时应先去核。
本患者已是岁高龄，因而在治疗方案上进行了个体化调整，如更加重视心肺功能的监测，防止出现心肺等重要脏器因手术打击出现并发症。严格控制液体入量及滴速，根据质量及出量计算输液量。适当延长住院时间，防止伤口感染等。正因如此，此患者顺利度过了围手术期，痊愈出院。当今社会老龄化现象愈来愈明显，80、90岁以上的住院患者越来越多，此种治疗方案的个体化调整也显得更有必要。
一位岁的超高龄患者，因枣核导致肠穿孔，又被误诊为阑尾炎，此病例实为一罕见而有意义的病例，现报道以供大家借鉴。
原标题：《岁高龄患者枣核嵌顿致肠穿孔误诊为阑尾炎1例》；来源：胃肠病学和肝病学杂志
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