胆道系统系列文章
1.视频/图文：急性胆囊炎的诊断标准及严重程度分级（东京指南版）
2.图文：急性胆囊炎的诊疗流程（东京指南版）
3.视频/图文：急性胆囊炎患者胆囊引流的方法（东京指南版）
4.视频/图文：急性胆囊炎的手术管理：LC的安全步骤（东京指南版）
接上文，继续“TokyoGuidelines:diagnosticcriteriaandseveritygradingofacutecholangitis(withvideos)"，急性胆管炎的诊断标准及严重程度分级（东京指南版）。急性胆管炎是由于胆道结石或肿瘤诱发的胆道狭窄，从而引起胆汁淤积并胆道感染。胆道狭窄或梗阻导致胆道系统压力升高，从而使微生物或内毒素从感染的胆汁进入体循环，诱发全身性炎症反应。如果没有进行及时的抗菌及降低胆道压力治疗，其死亡率是很高的。所以，对急性胆管炎的确诊及评估其严重程度是很重要的。尽管急性胆管炎的诊断长期以来都是基于夏科氏（Charcot）三联征（腹痛、寒战高热、黄疸），但这个诊断方法的敏感性较低（约26%）。年4月1-2日在东京举办了的“关于急性胆囊炎、胆管炎的国际共识会议”。之后发布了TG07版指南，第一次公布了关于急性胆管炎的诊断标准及严重程度分级。年，经过进一步研究后对TG07版指南进行了进一步修订并发布了TG13版指南。年，进一步对TG13版指南进行修订。
（1）夏科氏三联征具有高特异性，低敏感性，将其作为急性胆管炎的诊断标准是不恰当的（D级）。虽然夏科氏三联征诊断急性胆管炎的特异性非常高，但是多中心病例研究认为其敏感性只有21.2%-26.4%，这种方法诊断急性胆管炎的能力是非常有限的。
（2）推荐TG13版“急性胆管炎的诊断标准”指南继续作为TG18版使用（推荐1，D级）。
（3）超声、CT可用来分辨急性胆管炎的诱因，并可证实胆道狭窄（推荐1，D级）。
（4）在诊断急性胆管炎的诱因及评估炎症反应方面，MRI/MRCP被推荐（推荐2，C级）。
腹部超声可以很容易地检查出异常扩张的胆管，同时可以鉴别导致急性胆管炎发生的诱因。胆道结石表现为高回声伴声影，胆道恶性狭窄时在狭窄胆道的周围可探及正常、低回声团块。相比超声检查，CT检查不受肠道气体干扰，并可分辨胆管高密度结节。但由于CT值依赖结石中磷酸钙或碳酸钙的含量，CT检查敏感度只有25%-90%。MRI/MRCP检查不作为首先，在腹部超声或CT检查诊断困难时被推荐。MRCP检查是一种无创的检查方法，可以勾画出胆道系统，并分辨恶性占位或胆道结石。超声:(a)胆总管胰腺段探及一高回声伴声影结石*(b)胰头肿瘤堵塞胆总管。非嵌顿胆总管结石病例：(a)CT平扫显示胆总管2个高密度结石(b)CT增强显示结石变得模糊(c)MRIT1加权像显示高信号结石(d)MRIT2加权像显示低信号结石(e)MRIT2加权冠状位像显示2个低信号结石(f)MRCP检查显示胆总管低信号结石(箭头),左肝管第一分支解剖变异,左肝管内低信号结石(三角),*代表肝囊肿。
非嵌顿胆总管结石病例：(a)B超显示胆总管高回声伴声影结石(b)CT平扫未显示胆总管结石及胆道扩张(c)MRIT2加权冠状位像显示2个低信号结石(d)MRCP显示2个低信号结石。
肝外胆管癌病例：(a)CT平扫显示胆总管上段胆管壁增厚(b)CT增强动脉期显示增厚的胆总管上段胆管壁强化明显(c)CT冠状位重建显示胆总管上段胆管壁增厚伴上游胆道扩张。(b/c)动脉期肝实质非均匀强化，暗示急性胆管炎病情已进展。十二直肠肿瘤行胆总管空肠吻合术后继发急性胆管炎合并肝脓肿病例：(a-b-c,尾-头)CT增强动脉期肝实质不规则强化(箭头);胆道内积气(三角);*代表肝脏III段(b)、V段(c)多房型囊肿,囊壁显示强化(抗菌治疗后,此病变消失,提示为肝脓肿)。急性胆管炎合并门静脉血栓病例：(a)CT平扫在门静脉脐部可见一模糊的高密度(b/c)CT增强期、平衡期门静脉左支未显影提示有门静脉血栓(b)CT增强期肝左叶部分强化(虚线内),(c)平衡期强化不明显(是由于栓子形成引起门静脉血流减少时,肝动脉血流量增加,代偿门静脉血流的不足)。（5）动态CT或MRI在诊断急性胆管炎方面可能是有用的检查方法（D级）。
在动态增强CT或MRI动脉期，一过性肝脏密度改变（transienthyperattenuationdifferences,THAD）对急性胆管炎可能是一种特征性的影像学改变。有研究认为THAD有助于评估急性胆管炎的严重程度分级。THAD可能是由动脉血流增加合并胆道炎症反应引起。在正常人中很少能看见THAD（1.78%-5%），而67.9%-85%急性胆管炎患者可发现THAD表现。然而，THAD在许多疾病中也被观察到，比如急性胰腺炎、肾盂肾炎、肺炎等，因此THAD对急性胆管炎可能不是高特异性的。还需要更多的临床研究验证其在急性胆管炎诊断及严重程度分级方面的价值。急性胆管炎病例(a/b)、正常人(c/d)：(a)一般视图情况下，动脉期肝脏弥漫非均匀性强化是模糊的(b)调整窗宽、窗位后，动脉期肝脏弥漫非均匀性强化是清晰的(c)相比急性胆管炎患者,正常人动脉期肝脏强化不明显(d)即使调整窗宽、窗位后也不是很明显。备注：窗宽(Windowwidth,WW)代表图像所显示的CT值范围;窗位(Windowlevel,WL)代表CT值范围的中点值。急性胆管炎发作前后影像学改变：在CT平扫及增强期都能看到胆道扩张。动态增强CT动脉期肝脏非均匀强化在急性胆管炎发作后相比发作前是更明显的。急性胆管炎患者动态增强CT有THAD表现
无急性胆管炎患者动态增强CT没有THAD表现
（6）推荐TG13版“急性胆管炎的严重程度分级”指南继续作为TG18版使用（推荐1，D级）。
（7）降钙素原（PCT）可以作为急性胆管炎严重程度评估的一个有用的参量（D级）。但还需要进一步的临床试验研究其在评估急性胆管炎严重程度方面的价值。
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