1.图文：自身免疫性胰腺炎的诊断标准（国际共识，国际胰腺病协会指南）
2.图文：自身免疫性胰腺炎的治疗（国际共识）
3.图文：急性胰腺炎的最初诊疗（美国胃肠病协会AGA指南）
4.图文：急性胰腺炎的CT表现、分类及并发症
急性胰腺炎(AP)分级中重症(SAP)占20-30%，其院内死亡率达15%，约20%-40%重型急性胰腺炎患者并发胰腺或胰周组织坏死感染。
（1）诊断方面重型急性胰腺炎(SAP)与持续的器官功能衰竭有关(心血管系统、呼吸系统及肾功能）且病死率较高。“修订的亚特兰大分类标准(RAC)”与“急性胰腺炎严重程度要素分型(DBC)”在SAP的诊断及严重程度分级上类似（1C）。并发持续的器官功能衰竭及坏死感染的AP患者，其死亡率较高（1C）。并发器官功能衰竭的AP患者应在ICU监护治疗（1C）。入院时可通过超声检查明确AP的病因（胆源性）（1C）。当怀疑AP诊断时，CT可明确有无胰腺炎的存在（1C）。SAP患者应该通过增强CT或MRI评估。症状发生后72h-96h是增强CT评估的最佳时间（1C）。对病因不明的患者，可通过MRCP或超声内镜检查明确有无胆总管结石（1C）。
血清淀粉酶、脂肪酶的值至少为正常值上限的3倍。
在第三天C-反应蛋白≥mg/L，可作为SAP的预后指标（2A）。
红细胞压积＞44%是胰腺坏死的独立危险因素（1B）。
尿素＞20mg/dl是病死率的独立预测指标（2B）。
降钙素原是检测胰腺感染最敏感的实验室检查，低血清值是胰腺感染坏死强的负向预测指标（2A）。
没有结石、酗酒史时，血清甘油三酯及血钙值应当被检测。血清甘油三酯＞11.3mmol/L（mg/dl），可认为是AP的病因（2C）。
针对特发性胰腺炎，应通过2次超声检查排除胆源性病因。需要时，可行MRCP和(或)内镜超声检查预防复发性胰腺炎（2B）。预测SAP的预后还没有“金标准”的评分系统。床旁急性胰腺炎的严重程度评分(BISAP)在评估AP严重程度、死亡、器官功能衰竭方面是最准确、最合适的评分系统之一。急性生理与慢性健康(APACHE-II)评分(比较复杂)或其他评分系统也可以（1B）。BISAP≥2是SAP的临界值。对于SAP患者(CT严重程度评分≥3)，增强CT应在首次CT检查后7-10天后复查（1C）。如果患者临床症状恶化或没有持续改善或考虑行侵袭性干预时，应考虑行增强CT检查（1C）。（2）抗菌治疗最近证据表示AP患者预防性使用抗生素与降低患者的病死率或并发症发生率没有相关性。因此，对于所有AP患者常规预防性使用抗生素不再被推荐（1A）。抗生素一直被推荐治疗感染性SAP。然后由于临床上很难区分由AP引起其他感染性的并发症或炎症状态，故诊断很难（2A）。降钙素原PCT对预测感染性胰腺坏死的发生可能有一定价值（1B）。CT引导下细针穿刺行革兰氏染色或细菌培养，可用于明确感染性SAP的诊断并可用于指导抗菌治疗，但是并不是常规使用（1B）。针对有感染性坏死的SAP患者，应当使用可以渗入胰腺坏死组织的抗生素（1B）。针对有感染性坏死的SAP患者，经验性使用抗生素的抗菌谱应当覆盖需氧、厌氧的G-和G+细菌。不推荐常规预防性使用抗真菌药，尽管在有感染性胰腺坏死的患者中假丝酵母菌感染是常见的，并暗示患者可能有很高的病死率（1B）。（3）重症监护室（ICU）
如果发生器官功能障碍，需要在ICU进行持续的生命体征监测。尽管予以充分的液体复苏，器官功能障碍或器官衰竭持续存在，是入住ICU的指征（1C）。
早期液体复苏是为了优化组织灌注，不需要等血流动力学恶化。由于液体超负荷会产生有害影响，所以应当反复评估血流动力学状态来指导液体输入。等渗晶体液是首选（1B）。没有任何证据或推荐限制止痛药物的使用。对于急性肾功能损害患者，非甾体类抗炎药(NSAID)应当避免使用。硬膜外止痛在多模式止痛方法中可作为静脉止痛的一个替代或协同方法。患者自控镇痛(PCA)应当纳入每一种止痛方法中。对于未插管的患者，盐酸二氢吗啡酮较吗啡、芬太尼是优先选择（1C）。当给予经鼻高流量氧气吸入或持续正压通气未能改善患者呼吸急促或呼吸困难时，应当予以机械通气。有创或无创都可以，但是如果患者支气管分泌物不能有效清除或患者正/将要疲劳时，有创通气是需要强制进行的，同时应当予以肺部保护措施（1C）。建议限制镇静药、液体、血管活性药物使用以达到液体复苏的正常低限。在进行腹部手术减压之前，所有其他非手术包括经腹腔液体引流无效时，可通过深度镇静或麻醉来限制腹腔内高压（1B）。除了器官支持和营养支持治疗外，没有特殊的药物治疗（1B）。为了预防肠功能衰竭和感染并发症，建议肠内营养。如果肠内途径不能完全耐受，为了保证热量及蛋白质供给，可予以部分肠外营养，但应避免全肠外营养(TPN)。胃和空肠管饲均可安全实施（1A）。
（4）外科和手术处理急性胆源性胰腺炎患者，不推荐常规ERCP（1A）。急性胆源性胰腺炎患者合并胆管炎，推荐行ERCP（1B）。急性胆源性胰腺炎患者合并胆总管结石梗阻，推荐行ERCP（2B）。对于预测可能为重型急性胆源性胰腺炎患者，不合并胆管炎、胆总管结石，不推荐急诊行ERCP（2B）。发病4周或8周后，临床症状恶化或强烈怀疑感染坏死性胰腺炎，是进行干预（经皮或经内镜引流）的指征（1C）。外科干预的指征包括：1)经皮或经内镜引流的进一步治疗；2)腹腔间隔室综合征(ACS)；3)保守药物治疗不成功的急性进行性出血；4)AP期间并发肠缺血或急性坏死性胆囊炎；5)肠瘘蔓延导致胰周积聚（1C）。发病至少4周后再进行延期手术干预，可降低病死率（2B）。
对于感染坏死性胰腺炎患者，经皮引流作为一线治疗，可为延期手术干预争取更长的时间，且可使25%-60%患者的感染得到完全缓解（1A）。微创手术，比如经胃内镜坏死组织清除或腔镜下腹膜后清创，可减少术后新发器官功能衰竭，但是需要多次手术干预（1B）。考虑到病死率方面，还没有足够的证据支持开腹手术、外科手术、微创或经内镜手术（1B）。
对于有包裹性坏死或者胰管离断的患者，可考虑行一期经胃坏死组织清除术（2C）。
多学科专家组应结合当地情况制定个体化治疗方案（2C）。
对于轻症急性胆源性胰腺炎患者，建议入院期间行LC手术（1A）。当住院期间行ERCP及括约肌切开后，复发性胰腺炎的风险降低，但是因为会增加其他胆源性并发症的风险，所以建议一并行LC手术（1B）。对于轻症急性胆源性胰腺炎合并胰周液体积聚患者，胆囊切除术应当推迟，直至积液消退或稳定且急性炎症缓解（2C）。（5）腹腔开放术（OA）对于SAP合并腹腔内高压(IAH)或腹腔间隔室综合征(ACS)经保守治疗无效的患者，外科手术减压和腹腔开放术在治疗上是有效的（2C）。
对于早期SAP患者，建议临床医生应谨慎，不要过度液体复苏，应反复检测腹腔内压力（1C）。
如果可以通过其他方法缓解或治疗SAP患者IAH，建议应避免行OA（1C）。
建议SAP患者行坏死组织清除术后不要行OA，除非重度IAH必须行OA时（1C）。
如果因为ACS或内脏缺血而强制需要行早期OA时，建议不要行清除或早期坏死组织清除术（1A）。
建议在OA管理中可使用腹腔负压治疗（1B）。建议在腹腔负压疗法中增加筋膜牵引（2B）。开腹后再次探查时间应不晚于首次或任何手术后24h-48h。如果患者症状症状不缓解及血流动力学不稳定程度持续增加，其再次手术探查时间间隔应更短（1C）。如果持续复苏使患者症状明显缓解，病因得到控制，无需再担心肠管活力、再次开腹探查及ACS时，应考虑早期行筋膜关闭或关腹手术（1B）。“英文原文PDF已分享于百度云盘中，如有需要，可点击获取！”
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