翻译/总结：彭伟华校对：席绍松
要点?腹腔脓毒症是发病率和死亡率的重要原因。
?尽管对脓毒症进行了数十年的研究，但还没有出现针对脓毒症的特效治疗方法。
?早期临床诊断、充分的感染源控制以阻止持续的感染、根据患者和感染危险因素进行适当的抗生素治疗、及时复苏是腹腔脓毒症治疗的基石。
摘要目的：本文就腹腔脓毒症的评估和管理作一综述。
最新发现：世界上对腹腔脓毒症有多种外科治疗方法，并且可能与显著的发病率和死亡率相关。对脓毒症进行了数十年的研究，但还没有出现针对脓毒症的特效管理方法，主要依靠控制感染和器官支持。
总结：早期临床诊断，充分的感染源控制以阻止持续的感染，根据患者和感染风险因素进行适当的抗生素治疗，以及迅速复苏是其治疗的基石。
前言腹腔脓毒症通常与显著的发病率和死亡率有关。
在过去的几年中，前瞻性研究的结果往往高估了复杂腹腔内感染(CIAIS)患者的预后。通过恰当的管理来治疗复杂腹腔内感染(CIAIS)的患者，通常显示出令人满意的结果；临床试验已经证明，在复杂腹腔内感染(CIAIS)患者中，总死亡率为1-3%。
然而，已发表的临床试验结果可能不能代表此类感染的真实发病率和死亡率。在临床试验中，穿孔阑尾炎患者的比例通常过高。此外，参与临床试验的CIAIS患者通常有更高的治愈和生存可能性。事实上，参与试验的标准往往限制了合并其他疾病患者的纳入，这可能会增加CIAIS患者的死亡率。
CIAOW研究(CIAIS全球观察性研究)是一项多中心观察性研究，在全球68家医疗机构进行为期6个月的研究(年10月至年3月)。这项研究招入18岁以上接受手术或介入性引流治疗CIAIS的患者。总死亡率为10.5%(/)。
WISS研究(WSESCIAIS评分研究)是一项多中心观察性研究，在全球家医疗机构进行为期4个月的研究(年10月至年2月)。名平均年龄为51.2岁(从18-99岁)的患者参加了WISS研究。总死亡率为9.2%(/)。
值得注意的是，来自WSESCIAIS评分研究的数据显示，死亡率受到先前脓毒症定义的显著影响。非脓毒症病死率1.2%，脓毒症病死率4.4%，严重脓毒症病死率27.8%，脓毒性休克病死率67.8%。疾病的严重程度和固有的死亡风险从非脓毒症到脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克逐渐增加。
PIPAS研究的结果最近得以发表。这项全球多中心观察性研究包括来自56个国家和地区个外科部门的人，为期4个月（从年2月1日至年5月31日）。住院总死亡率为8.9%。这项研究的目的是确定急性腹膜炎患者住院期间死亡率的所有临床和实验室预测因素，并基于易于识别和评估的变量开发一个全球接受的预警评分系统，以便为临床医生提供一种简单的工具来识别治疗失败和死亡的高风险患者。经多变量逻辑回归分析发现，与住院死亡率相关的独立变量有：年龄80岁、恶性肿瘤、严重心血管疾病、严重慢性肾脏疾病、呼吸频率至少22次/分、SBPmmHg、AVPU指数(语言和无反应)、空气中血氧饱和度(SpO2)90%、血小板计数个/ml、乳酸4mmol/l。这些变量被用来组成PIPAS严重程度评分，这是急性腹膜炎患者的床边早期预警评分。0~1分者总死亡率为2.9%，2~3分者死亡率为22.7%，4~5分者死亡率为46.8%，7~8分者死亡率为86.7%。
最近，一个由多学科专家组成的特别工作组对腹腔脓毒症治疗中的关键可控点研究综述发表，将管理原则个体化应用于患者对优化结果至关重要。然而，考虑到腹腔脓毒症的显著发病率和死亡率，只有早期发现并及时进行治疗干预，才能改善腹腔脓毒症患者的临床转归。
诊断腹腔脓毒症的诊断主要基于临床评估。通常情况下，腹部脓毒症患者会因腹痛和全身炎症反应(包括发热、心动过速和呼吸急促)而被送入急诊科。腹部肌紧张提示存在急性腹膜炎。低血压、少尿和急性精神状态改变是病人从局部感染过渡到脓毒症的危险信号。然而，由于各种临床限制(例如，意识受损、严重的潜在疾病等)，对危重患者仅进行临床评估并不总是可靠的。
超声和计算机断层扫描(CT)已成为腹腔脓毒症的重要诊断工具。超声是可重复性的，可以很容易地重复，但仍然高度依赖于使用者，因此，诊断的准确性和可靠性应该考虑到经验因素。特别是当诊断不确定的时候CT可能非常有用。在高收入国家，它已经成为金标准检查。年，Doria等人的一项荟萃分析结果表明，在儿童和成人急性阑尾炎的研究中，CT成像的灵敏度和分辨率明显高于超声。虽然CT具有更高的敏感性和特异性，但对辐射暴露的担忧最近促使人们重新评估超声检查的作用，包括在外科的应用。
感染源控制感染源控制的时机和充分性是目前腹部脓毒症治疗中最重要的问题，因为手术不充分和延迟可能会对预后产生不良影响。在DeWaele的一篇综述中，感染源控制被认为是脓毒症管理中的一个重要因素，即便不能应用在所有患者，也应该在大多数患者确诊后及早考虑并实施。年脓毒症生存指南建议，在脓毒症或脓毒性休克患者中，应该尽快确定或排除需要紧急感染源控制的感染的特定解剖诊断。
外科干预仍然是治疗腹腔脓毒症患者最可行的治疗策略。作为一项总的原则，每个已确定的传染源都应该尽快得到控制。治疗的紧急程度取决于受影响的器官、临床症状进展和恶化的相对速度以及患者潜在的生理稳定性。在CIAIS患者中，运用外科手段进行传染源控制需要切除或缝合病变或穿孔的内脏(例如憩室穿孔、胃十二指肠穿孔)，切除受感染的器官(例如阑尾、胆囊)，清创坏死组织，切除缺血性肠段，修补或切除创伤性穿孔，进行一期吻合术或肠外置术。
在某些情况下，感染得不到完全控制可能会引发过度的免疫反应，持续感染可能会逐渐演变为脓毒症、脓毒性休克和器官衰竭。这类患者可以从积极的外科再手术中受益，以遏制持续感染导致的器官功能障碍的发展。最初的急诊剖腹手术后的外科策略包括随后的“按需再次开腹”(当患者的临床情况需要时)，以及计划在术后36-48小时再次开腹。按需开腹手术应该只在绝对必要的情况下进行，并且只对那些明显受益于额外手术的患者实施。另一方面，有计划的每36-48小时进行一次剖腹手术，目的是检查、引流和腹腔灌洗。
vanRuler等人在年发表的一项临床试验，研究重症腹膜炎患者按需和计划再次剖腹手术策略的差异，结果发现计划再次剖腹手术策略几乎没有优势；然而，研究提到，后一组显示出对额外再手术的需求减少，减少了患者对后续医疗服务的依赖，并降低了总体医疗成本。
开腹手术是实施再手术的最佳方式。开腹在重症腹膜炎治疗中的作用一直存在争议。尽管指南建议腹部脓毒症急诊剖腹手术患者不常规使用开腹手术，但开腹手术可能是治疗生理错乱CIAIS患者的一种策略。在这些患者中，开腹的概念与损伤控制手术密切相关。
从脓毒症进展为脓毒性休克的患者，可表现为血管扩张、低血压和心肌抑制，并伴有凝血障碍。这些患者血流动力学严重不稳定，显然进行复杂手术干预并非最佳选择。腹部关闭应该是暂时的，病人被迅速带到ICU进行生理优化；包括优化容量复苏和机械通气，纠正凝血障碍和低体温，以及监测ACS的最终发展。在接下来的24-48小时内，当异常生理得到纠正时，患者可以安全地带回手术室重新手术。对于持续脓毒症的患者，开腹手术可以控制任何持续的感染源，预防腹腔间隔综合征。
在患者稳定下来之后，目标是早期和明确地关闭腹部，以减少与开腹相关的并发症。一期筋膜闭合应在初次手术后几天内完成。
尽管缺乏高质量的数据，但开腹可能是外科医生治疗合并生理性紊乱的腹腔脓毒症患者的重要选择。需要设计良好的前瞻性研究来更好地确定开腹在处理腹腔脓毒症患者中的作用。剖腹手术后选择关闭或开放腹部的研究是一项前瞻性随机对照试验，将符合条件的手术患者随机分配，要么在术中关腹，要么在应用主动腹膜负压治疗敷料的情况下开放腹部。
明日待续。。。。。。。
浙大杭州市一重症