近日，笔者所在科室一肿瘤患者刚置入1周的PICC（经外周静脉穿刺中心静脉置管）并发了静脉血栓。这种情况下这根导管是拔是留？如何进行抗凝治疗？肢体如何制动？……
为解决这些疑问，笔者特复习了相关文献，分享如下。
基本信息：患者，男性，55岁。
入院诊断：右肺小细胞肺癌广泛期（脑转移）。
因治疗需要，-09-05在右上臂置入PICC导管一根，置管经过顺利。术后胸片提示：PICC导管末端位于第7胸椎椎体右侧。
-09-11，发现导管穿刺点上方静脉有条索状改变，两侧臂围测量后患侧置管周径大2cm。血管B超提示：右侧贵要静脉及腋静脉内见留置管，留置管周围见少量附壁血栓。
-09-12，血管外科会诊后，遵医嘱予那曲肝素钙注射液（速碧林）IU/0.4ml，皮下注射，q12h。
7问7答：并发血栓治疗要点1.导管是拔是留？传统处理方法认为，导管相关性静脉血栓一旦确诊首选拔管，同时配合抗凝溶栓治疗。
依据年美国胸科医生协会的实践指南：导管相关性静脉血栓可以在抗凝治疗的同时继续保留并使用导管，不建议拔除功能良好且有使用需求的静脉导管。
2.如何抗凝治疗？对于不合并抗凝禁忌证的肿瘤患者，一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程5~7天），药物可以使用普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWHs）或磺达肝癸钠。
对于合并静脉血栓栓塞的肿瘤患者LMWHs长期治疗效果更佳，因此急性期治疗采用LMWHs更加可取，除非急性期存在使用禁忌证。
如果采用华法林作为长期用药，应该有一个短期的、至少5-7天的过渡期，在这个期间，联合使用注射用抗凝药物与华法林，直至INR≥2。
3.如何溶栓治疗？现有研究认为，早期溶栓和抗凝治疗虽然增加出血风险，但可改善上肢静脉的通畅程度。
在上肢深静脉血栓（UEDVT）的治疗中，经导管治疗已经替代了全身性的溶栓治疗。上腔静脉滤器已用于UEDVT，但对PICC-DVT目前尚不推荐。
4.抗凝治疗多久？根据年NCCN肿瘤相关VTE临床实践指南：
(1)对于无抗凝禁忌的患者，抗凝应至少3个月，经多方面评估，导管有留置的必要性时，保留导管的同时继续抗凝治疗，直至导管拔除。
(2)对于有抗凝禁忌的患者，应移除导管并随访检测临床禁忌证的变化，若已无禁忌，给予抗凝至少3个月，若禁忌症持续存在，应再次评估抗凝的风险/获益比。5.效果如何评估？有研究对17例PICC相关性静脉血栓形成后保留导管患者进行治疗效果评估：
方法：治疗期间每3～5d复查患肢血管超声，跟踪观察临床症状及体征，至治疗结束。
结果：2周内14例深静脉主干完全通畅，3例见血管内实性低回声团块，但范围明显较前缩小；1个月后再次复查，血管内均未见明显异常，17例患者均保留导管至治疗结束顺利拔管，此期间未出现血栓再发或加重。
6.患肢如何活动？静脉血流淤滞是形成静脉血栓的要素之一，但过度活动又可导致栓子脱落甚至栓塞。因此，适宜的患肢活动以减轻肢体肿胀、促进静脉回流是非常重要的。需要告知患者：
建议患肢多做用力握拳，并用软枕垫高或上举，尽可能使手高于肘、肘高于肩，输液或睡眠时避免患侧卧位。
禁忌按摩及热敷血栓侧肢体，避免栓子脱落。
局部出现血栓性静脉炎症状明显者，用多磺酸粘多糖乳膏（喜辽妥）或地塞米松霜外涂，3次/d。
7.何时拔？如何拔？PICC置管术后出现血栓时，如DVT症状持续存在或导管发生感染、功能障碍或不再需要导管时考虑拔管。
特别提醒：
不能在血栓急性期拔管，如果强行拔管会导致血栓脱落，严重者会引起肺栓塞甚至死亡。相关指南指出DVT发生后，抗凝治疗至少2周后才能予以拔管。
带栓拔管时，应在专科医生的指导下，在血栓部位用弹性绷带包扎，置管侧腋下放置止血带，在无菌操作下，给予缓慢分段拔除导管，可以防止血栓脱落。
六大措施：治疗期间护理要点1.评估症状体征：PICC并发静脉血栓的主要表现为上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和功能障碍，以上肢肿胀最早出现，从手指到上臂延及整个上肢，而以近侧较为严重，疼痛可与肿胀同时出现，或者仅表现为酸胀，活动上肢时加剧，合并血栓性静脉炎时可扪及条索状、有触痛的血栓静脉。2.注意继发出血：溶栓和抗凝治疗过程可导致继发性出血。应严格按医嘱用药，确保剂量和方法正确，观察有无全身出血倾向，注意有无皮肤黏膜出血、血尿、血便、女性阴道出血、注射部位青紫或血肿，有无视力模糊或头痛等出血的表现。
3.注意肺栓症状：PICC置管后形成静脉血栓，可以发生在导管途经的任何部位，越靠近心脏的深静脉，栓子脱落后造成肺栓塞的风险越大。
肺栓塞的临床表现为突然呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸、咯血等，听诊可闻及肺部啰音，严重者休克。一旦发现上述症状，需立即高浓度氧气吸入，并报告医生，按急性肺栓塞抢救流程对症处理。患者离院期间告知出现肺栓塞等异常征兆时应立即就诊。
4.监测凝血功能：血栓形成时纤溶系统激活，纤溶酶裂解纤维蛋白，产生D-二聚体，因而检测D-二聚体成为一项有临床意义的方法，阴性结果可以排除急性血栓形成。抗凝治疗期间，每周监测凝血机制。一旦发现活化部分凝血激酶时间（APTT）超过正常值2.5倍以上、纤维蛋白原（FIB）1.0g/L，立即报告医生。
Jack等推荐应联合D-二聚体检测和多普勒超声检查。
D-二聚体可反映血栓大小的变化，因此可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察：治疗期间持续较高，说明治疗无效；含量再升高，预示血栓再发生。
5.随访超声影像：据报道，彩色多普勒超声对上肢静脉血栓诊断的敏感性和特异性分别为％和93%。血管超声显示，血管腔内血流信号充盈缺损，远端血流减弱，提示血管不完全堵塞。超声检查具有无创、安全等特点。保留导管期间定期血管超声检查以评估血栓变化。
6.加强有效沟通：由于保管期间始终存在血栓加重甚至脱落造成肺栓塞的风险，需要告知患方保留导管的风险并签署知情同意书，以确保医患双方的安全。
耐心与患者沟通，解释静脉血栓的形成、溶栓治疗的原理及需要观察的重点，让患者及家属心里有数，减轻患者的焦虑与紧张心理；及时反馈对其症状、体征评估及B超复查结果；出院期间进行每周1～2次电话随访。
参考文献
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