（节选于本人TUE所主讲的“川派伤寒”下法讲座第二期文稿）
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在上次讲座中，我讲了中医学中“八法”中的“下法”的一种用法叫“上病下取”，举例了我的一个医案，讲座之后，有同学有些疑问，我在这里先集中回答一下，再扩展一下相关问题。
我们先来回顾一下这个病例的情况。
一个西医诊断慢性结膜炎急性发作的病人，慢性结膜炎多年，平时眼部干涩疼痛，怕风，久治疗不愈。近无故症状加重。刻见目胞红肿如灯泡，白睛血丝网粗、红，满布，局部热痛，抓挠不得，羞明多泪，目眵粘黄充塞，视力下降。医院多次治疗，效果不理想。诊脉两寸不满，关迟浮、大、郁，来。处方：三一承气汤加薄荷、桑叶，三剂，水煎服。
复诊得知，一剂之后腹泻数次，急性症状随泻大减；三剂之后，热退肿消，目眵已无，视力恢复，之前慢性结膜炎的症状也减轻许多。后用轻清疏散，渐安。
有同学问，为什么这里不用汗法、清法而要用下法？
答，这个地方考虑用下法是根据脉象，他两个寸脉升不起来，关尺郁甚。病机在郁，治在破郁。
由于两个寸脉都不能充满，所以考虑以下夺的方式松开这种壅滞的现象，先使气机得以流畅，再根据症型变化的情况，考虑来用或升或降，或清或宣，或温或凉的其他方式来处理。
这个是下法运用当中“上病下取”的具体运用一例，是从审时度势的角度来考虑的，也是下法“以泄代清”这种手法的具体的运用。
在“两个寸脉升不起来，关尺郁甚”的这种病机趋势下，如果第一步就考虑用汗法去宣散、升散，如果用得不恰当，如果“散”的“锐度”不够、“散”的力度不够，不能够一下子冲破这个闭郁的状态，就有可能加重局部的症状，因为整个病机趋势，整个“盘面”的关键点是“郁”。
从这个病人以往的情况来看，他的素来体质状态就不是很强健，刻诊脉虽然“郁”，也不是很有力，要用强烈的汗法去从上破“郁”，对全身整体气机的发动就要很强，药就要比较重，但是用了重剂去发汗，能不能够达到破开这个闭郁的力度、锐度，这个是有风险的——阳气升起来要覆盖的面积很广，只集中去宣通清窍几乎是不可能的。
这样的话，即使是阳气发动起来，消耗也比较大，壅滞加重、症状加重的风险也比较高。所以不如用一种“下夺”的方式去“反向”处理，在这种局面下，这是一种“四两拨千斤”的手法，而要使用这种手法的难点就在于攻下的力量要适度以及要使用一定的结构保持、导顺上下的关系。
这个是为什么不考虑用汗法。
如果第一步就考虑清热，去用一种“消法”去消除局部壅塞有余之气，那么当前病情也许会得到一定减轻，但是又会回到治标难治本、缠绵难愈、病留于体的老路上去。
所以这个时候我也没有考虑用清法、消法。
而在这个时候用下法，用一定的结构（桑叶、薄荷结合三一承气）打通上焦之邪气与下焦之“出路”的关系，给正在进行的、正邪激烈斗争的局面破开一个合适的出口，因势利导，使邪气下归于阳明，通过一定物质与能量的主动损失（泻下）就达到邪去正安的目的。
也就是在“六经为川，肠胃为海”的基础上，进行“导川归海”，即使邪气内归于阳明而“无所复传”。
而在这种机缘下，用下法的思路去切入干预，不仅使急性的情况很快得到了缓解，慢性迁延难解的情况，也就是“病根”也得到了很好的消除。
这也提示我们，在这种慢性病的急性发作期有时候，也有可能是我们治疗上能够更进一步的窗口期，这个时机把握好了，病的宿根也许就能得到很好的清除。
以上是补充说明那一例病例的一些情况及分析。
“上病下取”这个话最早是《内经》里面出现的，在那个语境中多数是讲的针灸那方面的问题。
而“上病下取”在方药方面的经典示例是《伤寒论》中的承气汤（上有谵语，下有大便不通）、桃核承气汤（太阳郁热入里，其人如狂，少腹急结）、抵挡汤（太阳过经十日表症仍在不结胸而脉沉结，少腹硬满小便自利，其人发狂为郁热在里），郁热互结，影响神志，神志是属于上的病变，但是病机是在下，所以通过下法，邪气祛除，神志自安。
在桃核承气汤、抵挡汤之前，有热入血室证用小柴胡提透，使外邪不能内入，使血不下结，这种郁热互结的前期局面我们可以通过预防性的治疗来达到不让郁热互结的目的。
那么已经有郁热互的时候呢，根据郁、热的偏重不通，清热、散结的力量作调整，但是整体以透散为主，后期以攻散为主。
我这个案例的用法是在这个基础上的发展。郁热正在互结，它不内收，正是势强的时候，热势偏盛，我在保持内外上下关系的基础上使用下法，使结聚的邪、热一泻而散。如果能达到这种效果，就是下法运用得合适的，比较好的结果。
那，反过来这种方法如果没有用好呢？
古人的话就叫“断成两截”。
什么是“断成两截”？
就是没有能够把邪气导归阳明，用了下法，出现了泻下的情况，但是这个泻下不是排除邪气，而是把正气伤了，脾虚了出现的下利。这个时候病邪还是病邪、下利就是下利，这个就是治坏了、就是坏证。
所以《伤寒论》中用词说“自下利”，你就要注意，这个病邪跟阳明的出路之间关系是很紧密的，也就是说这个时候的下利可以看做是一种自愈能力的发挥，通俗一点说就是身体在“排邪”。
比如32条,“太阳阳明合病，必自下利，葛根汤主之。”条，“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。”条，“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者此为有水气，其人或咳或下利或呕者，真武汤主之。”这三条当中的“自下利”前两个是排除热邪，后一个是排除寒湿，身体能够通过这种方式驱邪，病邪导归于阳明，邪气与六经之川与肠胃之海是联通的，所以这三条都有自愈的趋势。
而如果说《伤寒论》中条文用词说“下利”或者“利”，就谨防是中焦已伤，就要“断成两截”、变生坏证或者病势加重了。
比如条，“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人参汤主之。”这个就是里外断成了两截，用桂枝人参汤重新恢复里外的联系。
再如，条，“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噎食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”。这个雷鸣下利不足以能够破开心中痞结，对人体只是一种消耗，所以必须要用生姜泻心汤开痞这个下利才能止。
再如，条，“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之”。这个大汗、大下利、厥冷并见，就不仅仅光是断成两截的问题，而更近一步是更严重地、阴阳要离决这种前奏了。
以上从医案、治法、治法的反面简单扩展一下。
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