病例分享
患儿，男，5岁，主因「阵发性腹痛3h」来诊。
患儿于3h前无明显诱因出现腹痛，无发热，无恶心及呕吐，无腹胀及腹泻，在当地门诊查腹部彩超示：未见明显异常，当地门诊考虑「肠痉挛」并给予对症治疗，效果欠佳，为进一步诊治，遂来我院门诊。
查体：神清，精神一般，咽部无充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，左下腹可扪及包块，肠鸣音（—）。
辅助检查：腹部彩超：中上腹腔同心圆征（肠套叠，考虑小肠套小肠）
影像资料
初步诊断：肠套叠（小肠套小肠）
肠套叠发病有哪些因素？
一般认为是肠蠕动节律紊乱，肠环肌持续型局部痉挛，剧烈的肠蠕动将痉挛段推入肠腔内形成。套入邻近官腔内，局部肠壁反折共分为三层，由内到外分别称内筒、中筒与外筒，内筒与中筒称为入部，外筒又称套鞘。
肠套叠容易被误诊的原因有哪些？
1.部分肠套叠患儿早期仅有阵发性哭闹、呕吐、腹泻，但未出现血便及腹部包块，但血便和腹部包块又是临床医生诊断肠套叠的主要依据，以致容易做出肠痉挛的诊断。
2.肠套叠大多数发生在1岁以内，因小儿肠黏膜肌层发育差，肠系膜柔软而长、结肠无明显结肠带与脂肪垂，易发生肠套叠；
3.由于小儿消化系统发育不完善的特点，临床上能引起呕吐和不典型阵发性哭闹的疾病有很多，且95%以上均为原发性，继发性为5%左右，且继发性多见于年长儿。
4.出现血便后应注意小儿有无肠套叠，应仔细重复多次的触摸，绝大多数患儿均可被触及肠套叠肿块，但经验不足，触摸不仔细可能不易触及，肿块部位较高，如上腹部，进肠指检不易触及套叠肿块。
5.一般在肠套叠早期48h以内，腹部x线很少能检验出阳性液平面，所以不能无液平就排除肠梗阻，进行排除肠套叠。
6.腹部彩超未提示有包块，腹部x线未见到液平面，大便镜检未见到红细胞时，认为肠套叠的诊断不能成立，或者化验检查白细胞总数及中性粒细胞增高易被误诊为感染性疾病，如细菌性立即，急性阑尾炎。
出现血便后，还误诊为其他的疾病
（1）误诊为出血性坏死肠炎，因早期均有阵发性哭闹、恶心、呕吐，以后出现血便，入院时一般情况较差，面色苍白、肠鸣音减弱，便中血液较多，多呈咖啡色或果酱色，故很容易被误诊为出血性坏死性肠炎。
（2）误诊为细菌性痢疾
怀疑肠套叠，需要做哪些辅助检查？
（1）腹部彩超：
在其横断面上呈大环套小环的特性，即「同心圆征」，表现为：外圆内均匀的低回声环带（系鞘部的肠壁回声），外圆内又有一个小低回声环带，形成内圆。内外圆之间为高回声环。而在纵断面上侧呈「假肾征」
（2）空气灌肠：由肛门进入气体，在x线透视下观察，如有肠套叠可见到杯口阴影，并能清楚看到套叠头，同时可进行复位治疗。
灌肠前和肠后复位
（3）腹部CT，肠套叠的初期，因套叠部较浅，而表现为肠系膜脂肪环绕的靶样分层肿块，随套入肠断的延伸从肠壁的增厚，出现特征性的层状结构：
不稳定型肠套叠的两种转归是什么？
（1）一定时间内肠套叠缓解，包块消失，最长可24h内自行恢复，观察时间过长在患儿家长及临床医师方面不易被接受；
（2）转为稳定性肠套叠，此时肠壁血运受阻，肠壁出现缺血水肿、僵硬，肠套叠包块形态固定，须即时行x线透视下进行灌肠复位。
不稳定型肠套叠由于两端相邻肠管套在一起，所以它呈现肠套的典型声像图特征，虽然肠套叠的部分引起肠梗阻症状，但并未至局部管壁血运障碍。
治疗
（1）非手术治疗：目前采用空气灌肠复位法，成功率较高（适于48h内、良好、无腹胀、脱水、电解质紊乱者）
1）空气灌肠的适应症有哪些？
病程不超过48h，全身状况良好，无明显脱水及电解质紊乱，无明显腹胀和腹膜炎的表现；灌肠压力60—mmHg。
注：（60mmHg—8KP、70mmHg—9.3KP、80mmHg—10.6KP、90mmHg—12KP、mmHg—13.3KP）；
2）空气灌肠的禁忌症有哪些？
#病程超过2天，全身状况不良，严重脱水、精神萎靡、高热或休克；
#高度腹胀，腹部有明显压痛，肌紧张，怀疑有腹膜炎；
#反复套叠，高度怀疑或已确诊为继发性肠套叠；
#小肠型肠套叠；
#3月以下婴儿肠套叠。
3）空气灌肠时有哪些注意事项？
#复位时可用手法按摩套叠肿块，按摩时注意手要向深部触摸，促进套叠肠管复位；
#充气时可将一手平放于患儿中上腹部，若套叠复位，可感觉到肠管充气，有顶手的感觉；
#压力不宜过大，一般复位压力在70～80mmHg，90mmHg以上复位成功几率不大，但穿孔几率增加。
（2）手术治疗：1.手法复位；2.环肌行肠接肠吻术（适于灌肠失败超过48～72h、疑有坏死穿孔病例）
编辑：兔子妍
题图来源：站酷海洛
投稿及合作：tuziwangyan
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