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ECCO立场声明:统一溃疡性结肠炎的组织病理学评价方法
文献来源:JCrohnsColitis.Jun6.
特别声明:本文属于医学专业文章，仅供医疗专业人员学术交流。不适合作为非专业人士疾病教育或科普用途。溃疡性结肠炎(UC)是一种慢性肠道炎症疾病，表现为复发和缓解相交替。目前已经达成共识，除了症状缓解外，治疗目标还包括实现内镜缓解和黏膜愈合。但是关于使用组织学缓解作为治疗目标，是否可以更好地预测长期的治疗结果，目前还需要进一步的证据。达到内镜下黏膜愈合，并不代表患者同时达到了组织学愈合。
此外，UC患者治疗后组织学的改善往往比症状改善慢，并且与内镜缓解相比，组织学缓解可能可以更好地预测临床复发。
在多个UC的药物治疗的临床试验中，已经开始评估患者的组织学应答，其中第一项研究最早可以追溯到年代，评估了糖皮质激素的治疗效果。
但是尽管已经有60多年的研究历史，现在对UC组织学缓解、应答或活动尚无一致的定义。
欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）一直在努力促进UC组织学评估的流程、定义和评分系统的标准化和统一，具体目标是：
总结组织学评估在UC的价值；
制订评估UC组织学活动标准方法；
明确需要评估哪些种类的炎症细胞；
确定哪些结构变化(上皮和/或固有层)是最重要的；
确定组织学应答、缓解和改善的最低要求；
推荐最佳的组织学评分系统；
探讨组织学评分对异型增生风险的衡量；
评估组织学评分与炎症生物标志物之间的相关性；
为此，ECCO成立了一个共识小组，以制订UC组织病理学评估的立场声明。
一、评估溃疡性结肠炎组织学评估的价值
ECCO立场1.1：组织学缓解是溃疡性结肠炎的治疗目标。有证据表明，持续的组织学炎症与不良预后相关[证据级别3]-赞成％
ECCO立场1.2：组织学缓解可能会降低住院和结肠切除手术的风险[证据级别3]-赞成％
ECCO立场1.3：有证据表明，与内镜缓解相比，组织学缓解预示着溃疡性结肠炎并发症的风险更低[证据水平3]-赞成％
ECCO立场1.4：即使是内镜下没有溃疡性结肠炎疾病活动，也可能在显微镜下观察到疾病活动[证据级别2]-赞成93％
ECCO立场1.5：显微镜下的疾病活动，可以提供超过内镜检查之外的疾病信息，尤其是在Mayo评分=0和1溃疡性结肠炎患者中[证据等级2]-赞成％
ECCO立场1.6：内镜缓解的溃疡性结肠炎患者，如果也没有组织学疾病活动，未来疾病复发的风险较低，持续缓解的可能性较高[证据级别3]-赞成％
ECCO立场1.7：显微镜下没有溃疡性结肠炎疾病活动，预示未来复发率较低，住院率较低，激素使用率较低，发生炎症相关肿瘤的风险较低[证据级别3]-赞成93％
ECCO立场1.8：对于达到内镜缓解的溃疡性结肠炎患者，尚不确定组织学活动是否会影响未来治疗升级或生物制剂治疗的需求[证据等级5]–赞成80％
二、组织学评估的流程
ECCO立场2.1：为了可靠地诊断溃疡性结肠炎，应进行结肠镜检查。需要从结肠、直肠和回肠末端的五个部位中至少要取两次活检[证据等级2]。需要从内镜下病变最严重的区域（尤其是溃疡边缘）进行额外的活检[证据级别3]-赞成80％
ECCO立场2.2：对于每个单独的解剖部位，活检标本应收集并保存在单独的小瓶中，因为活检标本的取材部位可提供重要的诊断信息[证据等级5]-赞成％
ECCO立场2.3：运输前，应将所有组织样品浸入福尔马林缓冲液或同等溶液中立即固定[证据级别5]-赞成％
ECCO立场2.4：炎症性肠病的活检应该附有报告，包括患者年龄、临床信息、疾病持续时间和治疗信息[证据级别5]-赞成％
ECCO立场2.5：在基于组织病理学活检的研究中，微观异质性是一个潜在的混杂因素[证据级别3]–赞成％
ECCO立场2.6：储袋炎的组织学评估需要多次活检，但最佳活检数量和位置尚不确定[证据等级5]-赞成％
ECCO立场2.7：在病理报告中，应提及一些有助于评估UC总体严重程度的组织学特征，包括：
固有层、上皮、隐窝上皮[隐窝炎]和隐窝腔内[隐窝脓肿]存在中性粒细胞是否存在基底浆细胞增多症固有层慢性炎性细胞的密度固有层中是否存在嗜酸性粒细胞是否存在糜烂是否存在溃疡是否存在隐窝结构改变是否存在隐窝萎缩是否存在粘蛋白耗竭[证据等级2]-赞成％
ECCO立场2.8：中性粒细胞通常不应该存在于固有层或上皮中[证据等级3]-赞成赞成94％
ECCO立场2.9：UC的组织学疾病活动，可以定义为：上皮和/或固有层的嗜中性粒细胞浸润[证据级别3]-赞成％
ECCO立场2.10：基底浆细胞增多症的特征是浆细胞浸润较深、常导致黏膜与肌层分离[证据等级5]-赞成93％
ECCO立场2.11：基础浆细胞增多症是诊断炎症性肠病的有用特征，尤其是对于早期诊断，但它可能是局灶性的并且可能会被遗漏，此外基底浆细胞增多症的定义可能是主观的[证据级别5]-赞成赞成86％
ECCO立场2.12：基底浆细胞增多症可预测溃疡性结肠炎的疾病复发，尽管目前的证据还不完全一致[证据等级5]-赞成％
ECCO立场2.13：不应仅将嗜酸性粒细胞浸润，用于判断溃疡性结肠炎组织学疾病活动的标志物[证据级别4]-赞成％
ECCO立场2.14：尚不清楚显微镜下是否能能完全区分糜烂和溃疡[证据级别5]-赞成84％
三、组织学疾病活动评分
ECCO立场3.1：有几种评分系统可用于评估溃疡性结肠炎的组织学炎症/疾病活动。因为炎症和活动的标准不一致并且研究设计不同，不同评分之间通常无法进行直接比较[证据级别3]-赞成86％
ECCO立场3.2：只有2个溃疡性结肠炎的组织学评分得到了充分验证[Robarts组织病理学指数和Nancy指数]，并且二者经过了交叉验证。Geboes评分与粪便钙卫蛋白具有相关性，仅得到部分（未正式）验证，但得到了广泛使用[证据等级2]-赞成％
ECCO立场3.3：大多数溃疡性结肠炎组织学评分系统，包括了：黏膜结构、单核细胞浸润(有时定义为嗜酸性粒细胞)和嗜中性粒细胞(出现在固有层和上皮，伴有上皮损伤：隐窝炎、隐窝脓肿、糜烂、溃疡)[证据等级2]-赞成86％
ECCO立场3.4：UC组织学缓解的最严格定义，是黏膜恢复完全正常[证据级别3]-赞成83％
ECCO立场3.5：治疗后溃疡性结肠炎的黏膜组织学缓解，定义包括：
组织学正常、没有炎症没有中性粒细胞/糜烂/溃疡；上皮内没有中性粒细胞/糜烂/溃疡；Robarts组织病理学指数≤3；Nancy指数=0;Geboes评分≤2.0[证据级别3]-赞成85％
ECCO立场3.6：对于溃疡性结肠炎的随机对照试验，建议使用Robarts组织病理学指数或Nancy指数，因为这些评分已得到验证[证据等级2]-赞成80％
ECCO立场3.7：对于观察性研究或临床实践中，建议使用简单并经过验证的溃疡性结肠炎组织学评分，例如Nancy指数[证据等级5]-赞成％
四、通过病理组织学指数评估异型增生
ECCO立场4.1：溃疡性结肠炎患者发生结肠癌的风险增加(异型增生和腺癌)，其风险与黏膜炎症的严重程度相关[证据等级2]-赞成93％
ECCO立场4.2：溃疡性结肠炎的组织学活动评分越高，预示异型增生形成的可能性越高。组织学活动比内镜下炎症更能评估异型增生和恶性病变的潜在风险[证据等级2]-赞成92％
ECCO立场4.3：利用一段时间内的累积组织学炎症评分比单一评分更有用，可预测溃疡性结肠炎的肿瘤风险[证据等级3]-赞成86％
ECCO立场4.4：黏膜的急性（活动性）组织学炎症的严重程度，与黏膜淋巴浆细胞性（慢性）组织学炎症的严重程度，都是预测溃疡性结肠炎发展为肿瘤的危险因素[证据级别3]-赞成％
ECCO立场4.5：使用组织学活动评估溃疡性结肠炎肿瘤风险的研究之间，方法学存在重大差异，数据有限，很难比较不同评分系统的优劣[证据等级2]-赞成85％
五、组织学评分与炎症标志物的相关性
ECCO立场5.1：粪钙卫蛋白水平升高的患者可能存在组织学炎症活动。粪钙卫蛋白的确切阈值尚未得到验证[证据级别3]-赞成％
ECCO立场5.2：粪便钙卫蛋白水平较低，提示组织学缓解可能性较高，但确切的阈值尚未验证[证据等级3]-赞成92％
ECCO立场5.3：粪便乳铁蛋白升高的患者可能存在组织学炎症活动，确切的阈值尚未验证[证据级别3]-赞成84％
ECCO立场5.4：C反应蛋白不能用作反映组织学炎症活动的替代标志物[证据等级3]-赞成92％
六、总结
组织学缓解已被认为是UC的治疗目标之一。
活检标本评估的价值，取决于能否准确、一致地评估组织学特征。但是目前缺乏标准化的组织学评估的流程、定义和评分系统。
ECCO提出，上皮内没有嗜中性粒细胞、糜烂和溃疡，是溃疡性结肠炎组织学缓解的最低要求。
对于随机对照试验，建议使用Robarts组织病理学指数和Nancy指数，对于观察性研究或在临床实践中，我们建议常规使用Nancy指数。
为了预测UC的肿瘤风险，随时间推移组织学累积评分比单一评分更有用。粪便生物标志物与组织学缓解相关，但确切的阈值尚未得到验证。
未来需要进一步的临床试验，评估以组织学缓解作为UC治疗目标是否可以获得更好的治疗结果。
（本文仅供个人学习）
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