第二节异位妊娠
·95%为输卵管妊振，典型临床表现为停经后腹痛与阴道流血。
·血hCGIU/L、超声未见宫内妊娘囊，诊断基本成立。
·腹腔镜检查是诊断的金标准。
·治疗包括药物和手术，方法选择主要根据患者生命体征和胚囊种植邵位及破裂与否等。
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠(ectopicpregnancy)，习称宫外孕(extrauterinepregnancy)。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种部位不同而分为:输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫劲妊娠(图6-1)二此外，剖宫产瘫痕妊娠近年在国内明显增多;子宫残角妊娠因其临床表现与异位妊娠类似，故也附于本章内简述。
①输卵管壶腹部妊娠②输卵管峡部妊娠③输卵管伞部妊娠
④输卵管间质部妊娠⑤腹腔妊娠⑥阔韧带妊娠⑦卵巢妊娠⑧宫颈妊娠
图6异位妊娠的发生部位
异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约2%，是孕产妇死亡原因之一。近年来，由于异位妊娠的更早诊断和处理。使患者的存活率和生育保留能力明显提高。
一、输卵管妊娠
输卵管妊娠（tubalpregnancy）占异位妊娠95%左右，其中壶腹部妊娠最为常见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。另外，在偶然情况下，可见输卵管同侧或双侧胎妊娠，或宫内与宫外同时妊娠，尤其多见于辅助生殖技术和促排卵受孕者。
1..输卵管炎症是输卵管妊娠的主要病因。可分为输卵管乳膜炎和输卵管周围炎一输卵管黏膜炎轻者可使黏膜皱褶粘连，管腔变窄，或使纤毛功能受损，从而导致受精卵在输卵管内运行受阻而于该处着床;输卵管周围炎病变主要在输卵管浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄，蠕动减弱，影响受精卵运行。淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及粘膜，而流产和分娩后感染往往引起输卵管周围炎。
结节性输卵管峡部炎是一种特殊类型的输卵管炎，多由结核杆菌感染生殖道引起，该病变的输卵管乳膜上皮呈憩室样向肌壁内伸展，肌壁发生结节性增生，使输卵管近端肌层肥厚，影响其蠕动功能，导致受精卵运行受阻，容易发生输卵管妊娠。
2.输卵管妊娠史或手术史曾有输卵管妊娠史，不管是经过保守治疗后自然吸收，还是接输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的受输卵管保守性手术，再次妊娠复发的几率达10%。输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率为10%-20%。尤其是腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术绝育，可因输卵管痊或再通而导致输卵管妊娠。曾因不孕接受输卵管粘连分离术、输卵管成形术(输卵管吻合术或输卵管造口术)者，再妊娠时输卵管妊娠的可能性亦增加。
3.输卵管发育不良或功能异常输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室或有输卵管副伞等，均可造成输卵管妊娠。输卵管功能(包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞分泌）受雌孕激素调节。若调节失败，可影响受精卵正常运行。此外，精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵运送。
4.辅助生殖技术近年由于辅助生殖技术的应用，使输卵管妊娠发生率增加，既往少见的异位妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠的发生率增加。美国因助孕技术应用所致输卵管异位妊娠的发生率为2.8%。
5.避孕失败包括宫内节育器避孕失败、口服紧急避孕药失败，发生异位妊娠的机会较大。
6.其他子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。输卵管子宫内膜异位可增加受精卵着床于输卵管的可能性。
1.输卵管的特点输卵管管腔狭y管壁薄且缺乏粘膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育，常发生以下结局:
（1）输卵管妊娠流产(tuhalabortion):多见于妊娠8一12周输卵管壶腹部妊娠。受精卵种植在输卵管钻膜皱璧内，由于蜕膜形成不完整，发育中的)还泡常向管腔突出，最终突破包膜而出血，胚泡与管壁分离，若整个胚泡剥离落人管腔，刺激输卵管逆蠕动经伞端排出到腹腔，形成输卵管妊娠完全流产，出血一般不多(图6-2)。若胚泡剥离不完整，妊娠产物部分排出到腹腔，部分尚附着于输卵管壁，形成输卵管妊娠不全流产，滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，导致反复出血。出血的量和持续时间与残存在输卵管壁上的滋养细胞多少有关。如果伞端堵塞血液不能流人盆腔，积聚在输卵管内，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿二如果血液不断流出并积聚在直肠子宫陷窝，造成盆腔积血和血肿，量多时甚至流入腹腔。
(2)输卵管妊娠破裂{ruptureoftubalpregnarlcy):多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠受精卵着床于输卵管黏膜皱襞间，胚泡生长发育时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最终穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂(图6-3),输卵管肌层血管丰富，短期内叮发生大量腹腔内出血，使患者出现休克，出血量远较输卵管妊娠流产多，腹痛剧烈，也可反复出血，在盆腔与腹腔内形成积血和血肿，孕囊可自破裂门排入盆腔。输卵管妊娠破裂绝大多数为自发性，也可发生于性交或盆腔双合诊后。
输卵管间质部妊娠(interstitialpregnancy)常与宫角(cornualpregnancy)混用，但严格地讲，间质部妊娠更靠近输卵管薪膜，而宫角妊娠则位于宫腔的侧_[方。质部妊娠虽不多见，但由于输卵管间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生于孕12-16周。一旦破裂，犹如子宫破裂，症状极严重，往往在短时间内出现低血容量休克症状，后果严重。
(3）陈旧性宫外孕:输卵管妊娠流产或破裂.若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称为陈旧性宫外孕。机化性包块可存在多年，甚至钙化形成石胎。
(4)继发性腹腔妊娠:无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶尔也有存活者。若存活胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。
2.子宫的变化输卵管妊娠和正常妊娠一样，合体滋养细胞产生hCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，致使月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。
若胚胎受损或死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血。有时蜕膜可完整剥离，随阴道流血排出三角形蜕膜管型(decidualcast);有时呈碎片排出。排出的组织见不到绒毛，组织学检查无滋养细胞，此时血hCG下降:子宫内膜形态学改变呈多样性，若胚胎死亡已久，内膜可呈增生期改变，有时可见Arias-Stella(A-S)反应，镜检见内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突人腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞质有空泡。这种子宫内膜过度增生和分泌反应，可能为街体激素过度刺激所引起;若胚胎死亡后部分深入肌层的绒毛仍存活.黄体退化迟缓，内膜仍可是分泌反应。
[临床表现]
输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少和时间长短等有关。在输卵管妊娠早期，若尚未发生流产或破裂、常无特殊的临床表现，其过程与旱孕或先兆流产相似。
1.症状典型症状为停经后腹痛与阴道流血。
（1）停经:多有6一8周停经史，但输卵管间质部妊娠停经时间较长。还有20%一30%患者无停经史，把异位妊娠的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。
(2)腹痛:是输卵管妊娠患者的主要症状，占95%。输卵管妊娠发生流产或破裂之前.由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚可直肠子官陷凹时，可出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流问全腹，疼痛可由下腹部向全腹扩散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。
(3)阴道流血占60%-80%。胚胎死亡后、常有不规则阴道流血，色暗红或深褐色，少量点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多。类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，是子宫蜕膜剥离所致。阴道流血常常在病灶去除后方能停止。
(4)晕厥与休克:由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。
(5）腹部包块:输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，由于血液凝固并与周围组织或器官(如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等)发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，腹部可扪及。
2.体征
(1)一般情况;当腹腔出血不多时，血压可代偿性轻度升高;当腹腔出血较多时，可出现面色苍白、脉搏快而细弱、心率增快和血压下降等休克表现。通常体温正常，休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃
(2)腹部检查:下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。
(3)盆腔检查:阴道内常有来自宫腔的少许血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛。将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一，是因加重对腹膜的刺激所致。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显二病变持续较久时，肿块机化变硬，边界亦渐清楚。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似。
异位妊娠的治疗包括药物治疗和手术治疗.
1.药物治疗采用化学药物治疗，主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者符合以下条件可采用此法:①无药物治疗的禁忌症。②输卵管妊娠未发生破裂。
直径≤4cm;④血hCGIU/L;⑤无明显内出血。主要的禁忌证为:①生命体征不稳定;②异位妊娠破裂;③妊娠囊直径≥4cm或≥3.5cm伴胎心搏动。化疗一般采用全身用药，亦可采用局部用药。全身用药常用甲氨蝶吟(MTX)，治疗机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。治疗方案很多，常用剂量为。0.4mg/(kg·d),肌内注射，5日为一疗程;若单次剂量肌内注射常用50mg/m2体表面积计算，在治疗第4日和第7日测血清hCG,若治疗后4-7日血hCG下降I5%，应重复剂量治疗，然后每周重复测血清hCG,直至hCG降至51u/L，一般需3-4周。应用化学药物治疗，未必每例均获成功，故应在MTX治疗期间，应用B型超声和血
hCG进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物毒副反应。若用药后I4日血hCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即进行手术治疗。局部用药可采用在超声引导下穿刺或在腹腔镜下将甲氨蝶吟直接注人输卵管的妊娠囊内。
2.手术治疗分为保守手术和根治手术。保守手术为保留患侧输卵管，根治手术为切除患侧输卵管。手术治疗适用于:①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者;②诊断不明确者:③异位妊娠有进展者(如血hCGIU/L)或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块等);④随诊不可靠者；⑤药物治疗禁忌证或无效者。
(1)保守手术:适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。近年异位妊娠早期诊断率明显提高，输卵管妊娠在流产或破裂前确诊者增多，采用保守手术明显增多。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，若为伞部妊娠可行挤压将妊娠产物挤出;壶腹部妊娠行输卵管切开术，取出胚胎再缝合;峡部妊娠行病变节段切除及断端吻合。手术若采用显微外科技术可提高以后的妊娠率。输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为持续性异位妊娠(persistentectopicpregnancy}。术后应密切监测血hCG水平若术后血hcc升高。术后1日血hCG下降50%,，或术后2日血hcg未下降至术前值的10%以下，均可诊断为持续性异位妊娠，及时给予甲氨蝶吟治疗，必要时需再手术。
(2)根治手术:适用于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者。应在积极纠正休克同时迅速打开腹腔，提出病变输卵管，用卵圆钳钳夹出血部位，暂时控制出血，并加快输血、输液，待血压上升后继续手术切除输卵管，并酌情处理对侧输卵管。
输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术，避免可能威胁生命的大量出血。手术应作子宫必要时切除子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。
输卵管妊娠手术可经腹或经腹腔镜完成是治疗异位妊娠的主要方法。除非生命体征不稳定需要快速进腹止血并完成手术，其余情况均可经腹腔镜手术。与腹腔镜手术的手术时间、住院日更短，术后康复更快，术后输卵管通畅性、宫内妊娠率及再次异位妊娠率也均无明显的差异。
一、其他部位妊娠
(一)卵巢妊娠
卵巢妊娠(ovauanpregnancy)指受精卵在卵巢着床和发育，发病率为1:一1:。卵巢妊娠的诊断标准为:①双侧输卵管正常;②胚泡位于卵巢组织内;③卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连;④胚泡壁上有卵巢组织。
卵巢妊娠的临床表现与输卵管妊娠极相似，主要症状为停经、腹痛及阴道流血卵巢妊娠绝大多数在早期破裂，有报道极少数可好娠至足月，甚至胎儿存活:破裂后可引起腹腔内大出血，甚至休克、因此，术前往往诊断为输卵管妊娠或误诊为卵巢黄体破裂。术中经仔细探查方能明确诊断，因此切除组织必须常规进行病理检查。
治疗方法为手术治疗，手术应根据病灶范围作卵巢部分切除、卵巢楔形切除、卵巢切除术或患侧附件切除术，手术亦可在腹腔镜下进行。
(二)腹腔妊娠
腹腔妊娠(abdominalpreonancv)指胚胎或胎儿位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，发病率约为1：,母体死亡率约为5%，胎儿存活率仅为1%。
腹腔妊娠分为原发性和继发性两类二原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极少见原发性腹腔妊娠的诊断标准为:①两侧输卵管和卵巢正常，无近期妊娠的证据;②无资宫腹膜矮形成;③妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。促使受精卵原发着床于腹膜的因素可能为腹膜有子宫内膜异位灶。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷(如瘢痕子宫裂开或子宫腹膜瘘)破裂后。胚胎落人腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位，并继续向外生长，附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面。腹腔妊娠胎盘附着异常，血液供应不足，胎儿不易存活至足月。
患者有停经及早孕反应，且病史中多有输卵管妊娠流产或破裂症状，或孕早期出现不明原因的短期贫血症状，伴有腹痛及阴道流血以后逐渐缓解。随后阴道流血停止，腹部逐渐增大。胎动时，孕妇常感腹部疼痛.随着胎儿长大，症状逐渐加重。腹部检查发现子宫轮廓不清，但胎儿肢体极易触及，胎位异常，肩先露或臀先露，先露高浮，胎心异常清晰，胎盘杂音响亮。盆腔检查发现宫颈位置上移，子宫比妊娠月份小并偏于一侧，但有时不易触及，胎儿位于子宫另一侧。近预产期时可有阵缩样假分娩发动，但宫口不扩张，经宫颈不易触及胎先露部。若胎儿死亡，妊娠征象消失，月经恢复来潮，粘连的脏器和大网膜包裹死胎，胎儿逐渐缩小，日久者干尸化或成为石胎。若继发感染，形成脓肿，可向母体肠管、阴道、膀胧或腹壁穿通，排出胎儿骨骼。B型超声检查发现宫腔内空虚，胎儿与子宫分离;在胎儿与膀胱间未见子宫肌壁层;胎儿与子宫关系异常或胎位异常;子宫外可见胎盘组织。MRI,CT对诊断也有一定帮助。
腹腔妊娠确诊后，应即行剖腹取出胎儿。术前评估和准备非常重要，包括术前血管造影栓塞术、子宫动脉插管、输尿管插管、肠道准备、充分备血及多专科抢救团队等.胎盘的处理要特别慎重，任意剥离将引起大量出血。胎盘的处理应根据其附着部位、胎儿存活及死亡时间决定。胎盘附着于子宫、输卵管或阔韧带者，可将胎盘连同附着器官一并切除。胎盘附着于腹膜或肠系膜等处，胎儿存活或死亡不久(不足4周)，则不能触动胎盘，在紧靠胎盘处结扎脐带，将胎盘留在腹腔内，约需半年逐渐吸收，若未吸收而发生感染者，应再度剖腹酌情切除或引流;若胎儿死亡已久，则可试行
剥离胎盘，有困难时仍宜将胎盘留于腹腔内，一般不作胎盘部分切除。术后需用抗生素预防感染。将胎盘留于腹腔内者，应定期通过超声检查及血hCG测定了解胎盘退化吸收程度。
(三)宫颈妊娠
受精卵着床和发育在宫颈管内者称为宫颈妊娠(cervicalpregnancy)，极罕见。发病率约1:，近年辅助生殖技术的大量应用，宫颈妊娠的发病率有所增高。多见于经产妇，有一停经及早孕反应，由于受精卵着床于以纤维组织为主的宫颈部，故妊娠一般很少维持至20周。主要症状为无痛性阴道流血或血性分泌物，流血量一般由少到多，也可为间歇性阴道大量流血。检查发现宫颈显著膨大呈桶状，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，子宫体大小正常或稍大;宫颈妊娠的诊断标准:①妇科检查发现在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫;②妊娠产物完全在宫颈管内;③分段刮宫，宫腔内未发现任何妊娠产物。
本病易误诊为难免流产，若能提高警惕，发现宫颈特异改变，有可能明确诊断。B型超声检查对诊断有帮助，显示宫腔空虚，妊娠产物位于膨大的官颈管内、彩色多普勒超声可明确胎盘种植范围。
确诊后可行搔刮宫须管术或行吸刮官须管术，术前应做好输血准备或一于术前行子宫动脉栓塞术以减少术中出血;术后用纱布条填塞官顶管创面，或应用小水囊压迫止血，若流血不止可行双侧髂内动脉结扎。若i效果不佳，应及时行全子宫切除术，以挽救生命。
为减少刮宫时出血并避免切除子宫，近年采用术前给予MTX治疗。MTX每日肌内注射20mg，共5日，或MTX单次肌内注射50mg/m2，或将MTX50mg直接注入妊娠囊内。如已有胎心搏动，也可先注人10%KCl2m1到孕囊内。经MTX治疗后，胚胎死亡，其周围绒毛组织坏死，刮宫时出血量明显减少。
[附1]子宫残角妊娠
子宫残角妊娠(pregnancyinrudimentaryhorn)指受精卵于子宫残角内着床并生长发育，多发生于初产妇。残角子宫为子宫先天发育畸形，系胚胎期副中肾管会合过程中出现异常而导致一侧副中肾管发育不全的结局。表现为除正常子宫外，尚可见一较小子宫，宫腔内有时可见内膜线。残角子宫往往不能与另一侧发育较好的宫腔沟通，从而使残角子宫可能以下述两种方式受精:一种方式是精子经对侧输卵管外游走至患侧输卵管内与卵子结合而进人残角;另一种方式是受精卵经对侧输卵管外游到患侧输卵管而进人残角子宫着床发育。残角子宫肌壁多发育不良，不能承受胎儿生长发育，多数于妊娠14-20周发生肌层完全破裂或不完全破裂，引起严重内出血，症状与输卵管间质部妊娠破裂相似。偶有妊娠达足月者，分娩期亦可出现宫缩，但因不可能经阴道分娩，胎儿往往在临产后死亡。子宫残角妊娠确诊后应及早手术，切除残角子宫，若为活胎，应先行剖宫产，然后切除残角子宫。
剖宫产瘢痕部位妊娠
剖宫产瘢痕部位妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP)指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口疲痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。近年来由于国内剖宫产率居高不下，此病的发生率呈上升趋势。
病因至今尚未阐明，可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，在通过宫腔时未具种植能力，当抵达瘢痕处时通过微小裂孔进人子宫肌层而着床。
临床表现为既往有子宫下段剖宫产史，此次停经后伴不规则阴道出血。临床上常被误诊为宫颈妊娠、难免流产或不全流产。由于子宫峡部肌层较薄弱，加之剖宫产切口癖痕缺乏收缩能力，CSP在流产或刮宫时断裂的血管不能自然关闭可发生致命的大量出血。早期诊断可避免子宫大出血及子宫破裂等并发症的发生。经阴道B型超声是诊断CSP的主要手段，其图像为:①宫腔内无妊娠囊;②宫颈管内无妊娠囊③妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块;④膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。彩色多普勒超声可显示妊娠物内部及周边血流丰富。三维超声及MRI检查可增加诊断的准确性。
一旦确诊必须立即住院治疗，治疗方案依据个体化的原则。对于早期妊娠患者，如无腹痛，阴道出血不多，妊娠包块未破裂者可先选择MTX治疗，可局部用药或全身用药;或子宫动脉栓塞，待血hCG明显下降及妊娠包块周围血供明显减少后在B型超声引导F行清宫术。中期妊娠患者如无并发症，可密切观察下继续妊娠;如需终止妊娠，可先行子宫动脉栓塞术后再行引产术:亦可行剖宫取胎术并局部病灶切除。晚孕患者，瘫痕处胎盘多有植人，分娩前应充分做好处理准备。对于清宫、引产或足月分娩后大量出血者，应立即宫腔填塞或水囊压迫止血，尽快行子宫动脉栓塞术.危急情况下为抢救患者生命可行子宫切除术。
输卵管妊娠不同治疗方案对后续妊娠结局的影响医学图解-10-19
异位妊娠在早期妊娠妇女中的发病率为2%~3%，其中输卵管妊娠占95%。
输卵管重复异位妊娠危险因素与临床特点病例对照研究输卵管重复异位妊娠（recurrentectopicpregnancy，REP）是指首次异位妊娠（EP）经手术切除或保守性治疗（手术或药物治疗）后，再次发生的异位妊娠[1]。近年来，随着EP发病率的增加，REP作为EP一种远期并发症也相应增加，并严重威胁广大育龄期女性的健康。目前针对这一类特殊患者的文献报道较少，本研究回顾性分析了该类患者的临床病例资料，旨在识别其高危因素和临床诊治特点，进而对REP患者进行及时有效的干预，降低REP风险，最大限度保护患者生育功能。
1资料与方法
1.1研究对象年1月至12医院妇产科共收治EP例，排除特殊部位EP（如子宫瘢痕妊娠、宫颈妊娠、宫角妊娠、残角子宫妊娠、宫内外同时妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠等）后共例，其中输卵管REP患者共78例（REP组）。按首次EP年龄、婚姻状态、就业状态以1∶1比例匹配的77例同期收治的初次治疗输卵管异位妊娠患者（singleectopicpregnancy，SEP）作为SEP组，其中患者随诊至年12月无再次异位妊娠发生。12例REP组患者和7例SEP组患者根据病史、临床表现、血β-hCG、超声检查确诊并行甲氨蝶呤（MTX）治疗，其余病例均依靠术中检查及术后病理确诊。
输卵管REP病例占同期输卵管异位妊娠的12.3%（78/），距前次异位妊娠中位时间间隔为2年（4个月至10年）。REP组中62例发生2次异位妊娠，13例发生3次异位妊娠，3例发生4次异位妊娠，至少末次异位妊娠在我院诊治。SEP组均为首次发生异位妊娠，并在我院诊治。两组在首次EP年龄、婚姻状态、就业状态相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2研究方法收集所有病例一般信息（首次EP年龄、婚姻状态、就业状态、吸烟史），妇科及生育相关病史（流产史、分娩史、不孕史、盆腔炎性疾病史、盆腔手术史、此次妊娠方式、避孕方式，初次EP治疗方式），末次EP病情（停经时间、临床症状、辅助检查结果、术中情况、治疗方式）。
1.3统计学方法数据采用SPSS软件进行统计学分析，两组之间计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用c2检验，P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1危险因素分析对REP组和SEP组的多个变量进行单因素分析（见表1），其中产次、既往EP手术治疗途径、盆腔手术史在两组间差异有统计学意义。其余变量如吸烟、流产史、盆腔炎性疾病史、不孕史、此次妊娠方式、避孕方式，既往EP治疗方法在两组间比较差异均无统计学意义。根据单因素分析结果，把有显著意义的因素作多因素Logistic回归分析，最终进入Logistic回归模型的因素为未生育、既往EP开腹手术（见表2）。
2.2临床特点及术中发现REP组与SEP组在年龄、停经时间、临床症状、治疗前最高血β-hCG值上无明显差异。而REP组术前超声提示附件区直径＞4cm包块较EP组明显减少（P0.01）。术中发现合并粘连及患病对侧输卵管合并不同程度积水、粘连、伞端闭合、扭曲僵直的发生率明显高于SEP组（P0.05）。见表3。
2.3REP治疗方式REP组78例患者既往治疗方式及末次治疗方式见图1。其中既往异位妊娠行保守性治疗（包括保守性手术和药物治疗）共42例，REP发生在同患侧23例，占54.8%（23/42），发生在对侧19侧，占45.2%（19/42）。
3讨论
3.1REP的发病情况异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，随着近年来异位妊娠发病率不断上升且有年轻化的趋势，再次发生的异位妊娠也随之增加。目前国内外相关文献较少,多为单中心回顾性病例报告,且纳入病例标准及治疗方法不同，发病率差异较大，国内不同文献报道发生率为7.4%~24.1%。国外文献近年两个大型多中心前瞻性随机对照研究报道发生率为5%~12.5%[2-3]。发生异位妊娠时间间隔亦长短不一，文献报道为3个月至13年，平均间隔为2年。因此，本研究SEP组选取同期本院收治的初次输卵管异位妊娠，并随诊2年无再次异位妊娠发生。结果显示重复输卵管异位妊娠发生率12.3%，两次异位妊娠间隔4个月至10年，与文献报道基本相符。
3.2REP发生的高危因素鉴于特殊类型异位妊娠与输卵管异位妊娠的高危因素和发病原因有不同之处，本研究病例纳入标准中排除了特殊类型异位妊娠。REP组与同期随机选取的SEP组患者在首次EP年龄、婚姻状态、就业状态上具有可比性。目前关于REP的高危因素报道不多，结合已知的异位妊娠高危因素，如吸烟、盆腔炎性疾病史、流产史、分娩史、不孕史、盆腔手术史、此次妊娠方式、避孕方式等，最终的多因素分析显示影响REP发病的因素为产次、既往EP手术治疗途径。
我们发现未生育女性较已产及多产女性罹患REP的风险明显增加，这和Skjeldestad等[4]进行的挪威流行病学调查显示结果一致。本研究中既往不孕病史虽在两组中尚未达到差异有统计学意义，但REP组未产女性明显较多，其合并不孕问题及输卵管功能异常的机率较已产女性增加。而无论顺产还是剖宫产分娩的妇女，生育能力能够侧面证实其输卵管的正常功能。另一方面异位妊娠的发生在人群中的比率是一定的，未生育女性的生育需求更大，随着妊娠可能性增加，异位妊娠发生必然有所增加。鉴于我国已实施多年的一胎计划生育政策，已产女性可能会更积极采用一定的避孕措施防止妊娠发生。因此，理论上避孕措施的合理应用可减少非计划妊娠，进而减低REP的发生，Zhang等[5]亦发现避孕套使用可预防REP发病。本研究中宫内节育器和避孕套两种避孕方法在两组间无明显差异，但从结果可以看出两组患者中大多数的性生活无主动避孕措施，抽样对部分未登记避孕措施患者调查发现也仅偶尔采用安全期避孕，提示无避孕措施或无严格避孕措施可能同时增加异位妊娠，甚至REP的发病。此外本资料显示REP最早发生于治疗后4个月，中位时间为2年。理论上异位妊娠治愈后1个月内即可恢复排卵，对于仍留有输卵管且有生育要求的异位妊娠患者，初次发病后是否需要避孕及避孕时长并无确切资料，尚需进一步探讨。
本研究结果显示，既往EP开腹手术操作增加REP的风险，腹腔镜手术反之。这可能与开腹手术视野暴露，组织浆膜层摩擦损伤，增加盆腔组织尤其是输卵管周围的粘连相关，而输卵管粘连，其通畅度和功能受到干扰也正是再次引起输卵管妊娠的主要因素。目前腹腔镜治疗逐渐成为异位妊娠手术治疗的首选途径，其相对微创，出血少，术后盆腔粘连程度及输卵管愈合均优于开腹手术。本研究在REP组和SEP组末次治疗术中情况也发现REP组盆腔粘连情况更为严重，而Li等[6]亦证实，在输卵管异位妊娠术后再次腹腔镜探查并针对盆腔粘连治疗，REP发生率16.2%下降至6.3%。因此选取微创的腹腔镜手术途径，术中细致操作、吸净积血、分离粘连，必要时盆腔内应用防粘连剂，术后有效抗生素治疗，有助于减少REP的发生机率。有文献报道，输卵管异位妊娠后部分切断再吻合术并未明显提高宫内妊娠率，反倒会增加REP的发生[7]。因此，从预防REP的角度，应避免行输卵管吻合术，减少遗留输卵管粘连、瘢痕形成、管腔狭窄等问题的可能。同理，盆腔手术史包括输卵管手术史均可因手术后引起的盆腔粘连或输卵管炎症堵塞而干扰输卵管的功能，从而增加输卵管异位妊娠的可能。
对于其他异位妊娠的危险因素，如吸烟、盆腔炎性疾病史、流产史等，本研究均未发现两组间显著性差异。众所周知，盆腔炎病史、输卵管炎病史是较为明确的初次异位妊娠高危因素，但从本研究结果所示并不是影响REP发生的关键因素，且多数相关临床资料分析亦未发现其对REP发生的影响。但从REP防治角度，积极治疗盆腔炎症，减少首次异位妊娠发生可进而降低REP的发病率。曾有学者提出，异位妊娠保守性治疗会增加同侧REP发病率。但我们的结果显示REP的发生位置与既往患病侧别基本相当（54.8%vs.45.2%），同时DEMETER的前瞻性研究也证实保守性治疗相较根治性治疗并不增加REP的发生[2]。
从上述分析可见REP的防治在初次异位妊娠后较为困难，需要积极防治引发盆腔粘连的相关疾病，避免行输卵管再吻合术，适当避孕，EP手术治疗首选腹腔镜。同时从根源入手，着眼于首次异位妊娠的预防，也是预防REP的重要内容。目前对于初次输卵管异位妊娠治疗后输卵管再评估的必要性及适宜方法仍需更充分的临床证据。
3.3REP的临床特点本研究显示，REP组与SEP组在临床表现上基本相同，因此在诊断上应当采用一样的标准。两组病人的停经时间和治疗前最高血β-hCG值虽均未达到差异有统计学意义，但REP组总体均低于SEP组。REP组术前超声提示附件区直径＞4cm包块较EP组明显减少。这些表现可能与REP患者对下次妊娠结局更加