急性胆囊炎
考试大纲（1）临床表现（2）诊断与鉴别诊断（3）急症手术适应证
（一）急性结石性胆囊炎
女性多见,50岁前为男性的3倍,50岁后为1.5倍。急性发作主要是上腹部疼痛。开始时仅有上腹胀痛不适,逐渐发展至呈阵发性绞痛;夜间发作常见，饱餐、进食肥腻食物常诱发发作。疼痛放射到右肩、肩胛和背部。伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。如病情发展,疼痛可为持续性、阵发性加剧。病人常有轻至中度发热,通常无寒战,可有畏寒,如出现寒战高热，表明病情严重,如胆囊坏疽、穿孔或胆囊积脓,或合并急性胆管炎。10%~20%的病人可出现轻度黄疸,可能是胆色索通过受损的胆囊黏膜进人血液循环,或邻近炎症引起Oddi括约肌痉挛所致。约10%~15%的病人因合并胆总管结石导致黄痘。
（二）急性非结石性胆囊炎
急性非结石性胆囊炎多见于男性、老年病人。临床表现与急性胆囊炎相似。腹痛症状常因病人伴有其他严重疾病而被掩盖,易误诊和延误治疗。对危重、严重创伤及长期应用肠外营养的病人,出现右上腹疼痛并伴有发热时应警惕非结石性胆囊炎的发生。若右上腹压痛及腹膜刺激征阳性,或触及肿大胆囊、Murphy征阳性时,应及时作进一步检查。发病早期超声检查不易诊断,CT检查有帮助,而肝胆系统核索扫描后约97%的病人可获得诊断。
典型的临床表现结合实验室和影像学检查,诊断一般无困难。需要作出鉴别的疾病包括:消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎肝脓肿、胆囊癌、结肠肝曲癌或小肠憩室穿孔以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病。急性结石性胆囊炎最终需手术治疗原则上应争取择期手术。
手术治疗急性期手术力求安全简单、有效,对年老体弱、合并多个重要脏器疾病者,选择手术方法应慎重。
①发病在48~72小时内者;②经非手术治疗无效或病情恶化者;③有胆囊穿孔.弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。(2)手术方法:①胆囊切除术:首选腹腔镜胆囊切除。也可应用传统的或小切口的胆囊切除;②部分胆囊切除术:如估计分离胆囊床困难或可能出血者,可保留胆囊床部分胆囊壁,用物理或化学方法破坏该处的黏膜，胆囊其余部分切除;③胆囊造口术:对高危病人或局部粘连解剖不清者,可先行造口术减压引流,3个月后再行胆囊切除术;④超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术。
(percutaneoustranshe-paticgllbladderdrainage,PTCD):可减低胆囊内内压,急性期过后再择期手术。适用于病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人。
非结石性急性胆囊炎易坏疽穿孔,一经诊断,应及早手术治疗。可选用胆囊切除、胆囊造口术或PTGD治疗(图40-10)。未能确诊或病情较轻者,应在严密观察下行积极的非手术治疗,一旦病情恶化,及时实施手术。
课后一练1.急性胆囊炎的临床表现不包括
A.右上腹持续性痛并阵发性加重B.大多伴有黄疸C.右上腹局限性肌紧张D.可伴有右肩部不适症状E.右上腹压痛
2.引起急性胆囊炎的常见病因是A.胆道蛔虫进入胆囊
B.胆囊息肉继发感染C.胆囊结石堵塞胆囊管D.胰腺炎致胰液返流
E.胆总管下端梗阻
3.女，79岁。因胆囊结石、急性胆囊炎入院，保守治疗5天后腹痛加剧。查体:T39.5。C，P次/分,BP/70mmHg。皮肤及巩膜无黄染，右上腹肌紧张，局限性压痛、反跳痛。血常规:WBC20x10*9/L，N0.89。最适合的治疗是A.胆囊造瘘术B.胆总管切开引流术C.静脉点滴抗菌药物D.鼻胆管引流术E.腹腔引流术
4.急性胆囊炎最严重的并发症是A.细菌性肝脓肿.B.胆囊积脓C.胆囊坏疽穿孔D.并发急性胰腺炎
E.胆囊十二指肠内瘘
5.急性胆囊炎疼痛是
A.阵发性绞痛B.持续性疼痛C.持续性疼痛阵发性加剧
D.持续闷胀痛E.钻顶样绞痛.
答案及解析
1、正确答案：B
肝脏分泌的胆汁可经左、右肝管→肝总管→胆总管→十二指肠，急性胆囊炎时一般不影响.上述管道，即胆汁排出不受阻，故急性胆囊炎一般不会出现黄疸，仅10%~20%患者可出现轻度黄疸(B错,为本题正确答案)。急性胆囊炎的临床表现主要为右上腹持续性疼痛并阵发性加重(A对)可放射至右肩，引起右肩部不适症状(D对)。急性胆囊炎时，渗液可刺激壁层腹膜，引起右上腹压痛(E对)、反跳痛及局限性肌紧张(C对)。
2、正确答案：C
急性胆囊炎是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症，引起胆囊胆汁流出梗阻的最常见原因是胆囊结石(95%)，胆囊管梗阻时，可使胆汁排除受阻，胆汁淤积、浓缩。高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性，使细胞损害，导致胆囊炎症、水肿、坏死。致病菌进入胆囊后，引起感染。引起急性胆囊炎的常见病因是胆囊结石堵塞胆囊管(C对)。胆管蛔虫进入胆囊(A错)、胆囊息肉继发感染(B错)、胰腺炎致胰液反流(D错)、胆总管下端梗阻(E错)均可造成急性胆囊炎，但不常见。
3、正确答案：B
老年女性患者，胆囊结石、急性胆囊炎病史，经保守治疗后腹痛加剧、高热，右.上腹肌紧张、胀痛、反跳痛(提示出现腹膜刺激征)，脉率次/分、白细胞20x/L，应诊断急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)。需注意:AOSC的诊断不一定要求出现典型的Reynolds五联征(腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神志改变)，在胆囊炎的基础上再满足下列6项中的2项即可诊断:精神症状，如表情淡漠、嗜睡、反应迟钝或谵语;脉搏次/分;体温39°C或36c;wbc=""20x/L;术中探查胆总管时，胆管压力明显增高，且为脓性胆汁;血培养阳性。急性梗阻型化脓性胆管炎的发病基础是胆道梗阻及细菌感染，因此最适合的治疗是胆总管切开引流术(B对)解除胆道梗阻、降低胆道阻力、阻断病情恶化。胆囊造瘘术(A错)不能有效解除胆道梗阻。静脉点滴抗菌药物(C错)属于一般性治疗。患者无黄疸，说明梗阻部位高，不适合鼻胆管引流术(D错)。腹腔引流术(E错)对患者无治疗作用。
4、正确答案：C
急性胆囊炎为非特异性炎症，具有炎症的一般特点，即单纯性炎-→化脓性炎-坏疽-穿孔，早期多为急性单纯性胆囊炎;随着病情的进展，病变可引起胆囊积脓，胆囊内压增高，致囊壁血液循环障碍，引起胆囊壁组织坏疽，即为急性坏疽性胆囊炎，胆囊壁坏疽穿孔可导致弥漫性胆汁性腹膜炎，死亡率高，因此胆囊坏疽穿孔(C对)为急性胆囊炎最严重的并发症。急性胆囊炎引起的细菌性肝脓肿(A错)、急性胰腺炎(D错)、胆囊十二指肠内瘘(E错)在急性胆囊炎中的并发症少见。胆囊积脓(B错)只是胆囊坏疽穿孔病变的一-个过程，不是急性胆囊炎的并发症。
5、正确答案：C
急性胆囊炎主要表现为上腹部疼痛，开始时仅有上腹胀痛不适，逐渐发展至呈阵发性绞痛，如病情发展,疼痛可为持续性、阵发加剧(C对)，疼痛放射到右肩、肩胛和背部。阵发性绞痛(A错)常见于胆囊结石(P)其主要表现为胆绞痛，位于右上腹或上腹部，呈阵发性或者持续性疼痛伴阵发性加剧。持续性疼痛(B错)常见于急性胰腺炎(P)，其主要表现为腹痛多位于左上腹，疼痛剧烈，呈持续性，可向左肩及左腰背部放射。持续闷胀痛(D错)常见于肝内胆管结石(P),其主要表现为可多年无症状或仅有.上腹和胸背部胀痛不适。钻顶样绞痛(E错)常见于胆道蛔虫症(P)，其主要表现为突发剑突下钻顶样剧烈绞痛，阵发性加剧。