撰文：12临五yangyang
编辑：月分明
编记：
你从《急诊室故事》中看到了生命的转瞬即逝
你从《人间世》中看到了医生的仁心妙手
你从《实习医生格雷》中看到了人性的复杂多变
在进入急诊科实习之前，你已经对急诊室赋予了诸多想象
然而真正踏入急诊的一刻，你的感受又是什么呢？
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入科必备﹂1.实习时间
一周，周一到周六。一般同时有两名同学入科，分成前三天和后三天实习（搭档事先商量好，后三天去的同学周一可以不用去了。没有搭档的同学只能值满六天班啦）
报道地点：16号楼急诊大厅外科诊室1号房间
上班时间：白班7:30am—8:30pm，夜班8:30pm—次日7:30am,实习同学只用上白班。早7:30和晚8:30是交班时间，可以跟着老师们看看病人。
2.布局
地下一楼：影像学检查，B超、CT平扫可以立刻做，CT增强、MRI同门诊一样要预约。如果急着做CTA、内镜（门诊大楼4楼）需打电话联系，然后由我们实习小医生陪着去做。
一楼：预检台（有体温计、电子血压计、打印纸），内外科诊室（外科有普外、骨科、泌尿外，无胸外、神外），急诊床位（一百多张床密集地挤在一起，场面难以表述），抢救室（仍是密集的床位），护士台（放有病历卡），付款台，抽血处。
二楼：补液室
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分组﹂一共四组医生，每组医生两名。实习三天中每天会跟着不同的老师，老师们风格各不相同，但你从每位医生身上都可以学到很多。
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病种﹂一、急腹症（敲黑板，重点啊重点）
走进外科急诊的绝大多数患者主诉是腹痛。无论是诊断学还是外科学书上，都有关于急腹症的章节，罗列了从胸部到腹部乃至全身的可以引起腹痛的疾病。下面列出我在急诊三天中看到的病例：
1.急性阑尾炎：熟的不能再熟，转移性右下腹痛+麦氏点压痛和/或反跳痛+可能有局限性或弥漫性腹膜炎体征，有些可以在问诊中听到典型的转移性右下腹痛病史。
2.急性胆囊炎/胆管炎：胆囊、胆总管结石病史，女性多见+右上腹阵发性疼痛+maybe有黄疸（Mirrizi综合征，王老师提到后，我在书上找到了这部分内容，嵌顿在胆囊颈或较大的胆囊管结石压迫肝总管，可引起明显的梗阻性黄疸）。
3.急性胰腺炎：中上腹痛+腰背部放射痛+腹胀、恶心呕吐，胆源性胰腺炎很常见，ERCP术后也可能出现。
4.肠梗阻：腹痛腹胀+呕吐+停止排气排便
5.腹股沟疝：一般都可以摸到肿块+疝处疼痛，体检时注意是否是嵌顿疝。
6.消化道肿瘤：很多恶性肿瘤晚期的病人由侵犯神经、消化道梗阻等引起腹痛，从B超或CT上发现胰腺癌的也非少见。
7.腹盆腔术后并发症：梗阻、感染、引流不畅等都可能是其原因。
少见病种：
1.肠套叠：腹痛+血便+肿块，往往成人不明显，但是CT上看到后要密切观察病人情况，不能随便放走。
2.睾丸炎：因为腹盆腔CT平扫扫到了睾丸，意外看到了??
3.主动脉夹层：出科那天晚上看到一例，见到病人表现才知道主动脉夹层的疼痛有多剧烈。对照书上“90%病人前胸、后背或腹部突发性剧烈疼痛，疼痛可沿大动脉走形方向传导，75%伴高血压和心动过速，病人多烦躁不安，大汗淋漓，需与心绞痛、心肌梗死相鉴别”觉得十分确切。
4.腹主动脉瘤：腹痛+腹部搏动性肿块。陪病人做肠镜的一两小时里错过了此病人从救护车送来，再到后来破裂被推到手术台的全过程???。
实验室检查及辅助检查依据：
血常规—WBC及中性粒细胞计数+中性粒细胞百分比（后者意义在于有些老人WBC计数不高但中性粒百分比高也提示炎症）；肝功能（胆道系统炎症、胰腺炎病人可能有肝损）；电解质（禁食补液病人尤其注意监测血钾）；淀粉酶（对胰腺炎有高度提示意义）；B超/CT平扫至少择其一做（征象有器官肿大、结石、粪石、肠管扩张气液平、腹盆腔积液……）。
虽然我没有遇到心梗、妇科急腹症病人，但根据情况做心电图、心超以及测尿HCG做排除诊断非常重要。
治疗：
（1）其他科疾病，转诊；（2）符合手术指征者，征求患者及家属同意，行手术治疗；（3）保守治疗：解痉、补液（再次强调补钾）、抑酸、生长抑素、抗感染、保肝等等。
二、其他
1.外伤（包括车祸、打架、意外）：外伤病人首先要来普外科急诊就诊，医生要做的是确定其伤势，决定是不是需要会诊（胸外、神经外科）或转诊（隔壁急诊骨科和泌尿外科），所以询问病史时要点包括：①有没有头部着地/被打，当时有无意识；②肚子有没有被踢（担心脾破裂）；③关节活动情况，有无疼痛……影像检查一般可选头颅CT平扫，胸片，腹盆部CT平扫/B超，四肢骨平片等等。皮肤上的抓伤或器械伤注意是否需要打破伤风。
2.急性乳腺炎：哺乳期女性+乳房红肿热痛。第一天去的时候有个病人怀疑自己有乳腺炎，带教王越琦老师让我跟着做了个检查，给我讲解了一下。这个病人非乳腺炎，但没想到第二次去的时候看到了一例乳腺炎病例！（原谅我现学现卖的激动心情??）
3.肛门异物：实习首日遇到，尝试肛门取物，未果，建议其去内镜中心，经历波折后还是通过急诊手术取出的。注意点就是虽然动手取是最经济的办法，但直肠本就容易损伤，要量力而行。
4.丹毒：脚部曾有皮损+下肢沿淋巴管上行的红色斑片+全身症状+往往有丹毒史，青霉素首选。
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你可以做﹂Firstandforemost：
学习！
急诊以及门诊是培养临床思维最好的平台，外科病房的住院病人绝大多数都是确诊的，而在这里，当一个病人空泛地说自己腹痛时，你可以从他的症状体征中判断方向以及思考进一步如何验证。做到这一步还不算完，何老师曾经问我：看了这么多病人，你觉得哪几个要重点西宁治白癜风最好的医院夏季白癜风发病原因