乡村全科助理医师-急性阑尾炎
一、概述（常见病因）主要原因：阑尾腔梗阻；细菌侵入阑尾壁。1.病理类型 （1）急性单纯性阑尾炎 （2）急性化脓性阑尾炎 （3）坏疽性及穿孔性阑尾炎 （4）阑尾周围脓肿
2.转归 （1）炎症消退：大部分将转为慢性阑尾炎——易复发。 （2）炎症局限化：化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜包裹粘连，炎症局限，形成阑尾周围脓肿——需用大量抗生素或中药治疗，治愈缓慢。 （3）炎症扩散——弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克。
二、临床表现1.腹痛——典型：转移性右下腹痛。 开始上腹、剑突下或脐周围痛，6～8小时疼痛转移，最后固定于右下腹部。2.右下腹麦氏点压痛——最常见、最重要的体征。 腹膜刺激征：右下腹压痛，肌紧张和反跳痛。
3.胃肠道反应：恶心、呕吐最常见。
4.全身反应：
发热，体温37.5～38℃; 化脓性和穿孔性阑尾炎时，体温较高，可达39℃左右。5.腹部包块——右下腹。
6.可作为辅助诊断的其他体征（间接体征） （1）罗氏征（又称间接压痛） （2）腰大肌征 （3）闭孔肌征 （4）经肛门直肠指检：引起炎症阑尾所在位置压痛。
应试汇总:阑尾炎特殊体格检查
意义（补充）
1.罗氏征（结肠充气试验）
协助诊断
2.腰大肌试验
阑尾为盲肠后位
3.闭孔肌试验
较低
4.直肠指诊
盆腔阑尾炎、盆腔积脓
三、诊断（鉴别诊断）1.诊断 （1）血常规：白细胞总数和中性粒细胞升高。 （2）尿常规化验：多数正常，但当发炎的阑尾直接刺激到输尿管和膀胱时，尿中可出现少量红细胞和白细胞。 （3）X线：合并弥漫性腹膜炎时，立位腹部平片——排除溃疡穿孔、急性绞窄性肠梗阻。 （4）腹部B超——病程较长者——了解是否有炎性包块及脓肿。
2.鉴别诊断——重要 （1）胃十二指肠溃疡穿孔： 腹痛发生突然或突然加重，开始就达到最严重的程度。 除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，肌紧张更明显，肝浊音界缩小或消失。 立位腹平片可显示膈下新月形游离气体影。
（2）妇产科疾病：
①宫外孕——急性失血症状和腹腔内出血体征，有停经史和阴道不规则流血，检查有宫颈举痛、附件肿块，阴道后穹隆穿刺抽出不凝血。②卵巢滤泡或黄体囊肿破裂——较轻，多在排卵期或月经中期以后。③卵巢囊肿蒂扭转——突发剧烈腹痛，下腹部可触及高张力并有明显压痛的肿块。④急性输卵管炎和急性盆腔炎——脓性白带和盆腔压痛。
（3）右侧输尿管结石： 多为右下腹绞痛，向会阴部和外生殖器放射，右侧肾区通常有叩击疼痛，沿右侧输尿管压痛。 尿检：大量红细胞。腹部X线平片、超声可辅助诊断。 （4）急性肠系膜淋巴结炎： 儿童，上呼吸道感染史。 无转移性腹痛特征，范围较广且不固定，患者左侧卧位时压痛部位可向内侧偏移。
四、治疗原则——绝大多数：早期施行阑尾切除术。
（1）急性单纯性阑尾炎 可先行非手术治疗——抗生素和补液——仅适用于：单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段。如病情有发展应及时中转手术。 （2）化脓性、穿孔性阑尾炎——立即实施急诊手术。 （3）高龄、小儿及妊娠期——急诊手术。 （4）发病已数日且合并炎性包块的阑尾炎——暂保守治疗，促进炎症尽快恢复，待3～6个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。
附： ［小儿急性阑尾炎］特点： （1）病情发展较快而且严重，早期即出现高热和呕吐。 （2）右下腹体征不明显，但有局部明显压痛和肌紧张。（3）穿孔率高，并发症和死亡率也较高。
［妊娠期急性阑尾炎］特点： （1）盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位。腹痛位置随妊娠时间不断上移，可达上腹部。 （2）压痛、肌紧张和反跳痛均不明显。 （3）大网膜难以包裹炎症阑尾，腹膜炎不易被局限而易在腹腔内扩散。 （4）炎症发展易致流产或早产。
五、转诊1.诊断不明的腹痛——转诊前尽量不用止痛药物——以防误诊、漏诊。2.伴休克、水电解质、酸碱平衡紊乱的严重患者。 测量并记录血压、心率、呼吸等生命体征，给予补液、扩容、使用升压药、补充电解质等，同时转诊。3.功能性腹痛伴抑郁——转精神专科。
1.急性阑尾炎常见的典型临床表现 A.阵发性右下腹痛 B.腰大肌试验阳性 C.发热 D.转移性腹痛 E.恶心、呕吐
『正确答案』D
2.关于小儿急性阑尾炎，错误的是 A.病情发展快且重 B.右下腹体征明显 C.穿孔率高 D.并发症及死亡率较高 E.宜早期手术
『正确答案』B
3.女，27岁，妊娠4个月，因转移性右下腹痛2h就诊。经检查诊断为急性阑尾炎，其治疗措施错误的是 A.行阑尾切除术 B.围手术期加用黄体酮 C.手术切口应偏低 D.尽量不用腹腔引流 E.可应用广谱抗生素
『正确答案』C。轻微超纲，通过做题补充。
4.一急性阑尾炎患者，急症行阑尾切除术，并大剂量抗生素治疗，术后5天，T38.5℃，病人出现下腹坠痛，里急后重，首选检查方法为 A.直肠镜 B.盆腔CT C.腹部B超 D.钡剂灌肠 E.直肠指检
『正确答案』E
（5～7共用题干） 女，45岁，右下腹持续性疼痛5天，伴恶心、呕吐，呕出物为胃内容物。体温38.5℃。体检发现右下腹5cm×5.5cm大小肿块，触痛明显。
5.首先考虑的诊断是 A.粪块所致肠梗阻 B.急性化脓性阑尾炎 C.盲肠肿瘤 D.阑尾周围脓肿 E.盲肠扭转
『正确答案』D
6.此时最佳的处理措施是 A.急诊行阑尾切除术 B.X线钡灌肠 C.肠道准备后行右半结肠切除术 D.急诊手术脓肿引流 E.暂不手术，保守治疗
『正确答案』E
7.如果急诊手术，最佳的手术方式是 A.脓肿引流 B.切除肿块 C.一期肠吻合 D.右半结肠切除 E.常规切除阑尾
『正确答案』A
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