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优化急性单纯性阑尾炎行日间手术的适应证

急性阑尾炎仍然是最常见的消化道急腹症之一，阑尾切除术是其标准治疗方式。急性单纯性阑尾炎（NCAA）通常发生于年轻体健患者。大多数NCAA切除术通过腹腔镜开展，术后住院时间短、并发症发生率低。

Grelpois博士等针对NCAA的日间手术（DCS）开展了一项前瞻性、单中心、描述性、非随机队列研究，目的是评估NCAA行DCS的可行性，着重分析DCS排除病例和治疗失败的原因以及术前1天出院返家DCS患者的可行性。研究结果近期发表在theAmericanCollegeofSurgeons上。

该研究的研究群体是年4月至年12月期间就诊的例NCAA患者，有名（70.5%）证符合纳入标准，其中例符合至少1项术前排除标准，剩下的例中有17例（17%）符合至少1项围手术期排除标准。因此，该研究最终只纳入83例患者，并且不存在穿孔或坏疽性阑尾炎。

术前纳入标准：诊断NCAA、ASA评分＜3、年龄＞18岁、理解并接受DCS操作流程、有社会保险覆盖。

术前排除标准：复杂性阑尾炎（CAA）、拒绝行DCS、存在DCS或手术的禁忌证、医院1个小时以上的距离、不易接触、在午夜到凌晨7点之间或周末期间诊断NCAA、怀孕或母乳喂养、法定监护和监禁。

围手术期排除标准：发现CAA或术中改变诊断或手术方式。

研究主要终点是在意向性治疗受试者（ITT，即全部NCAA）和完成治疗受试者（PP，即没有术前或围手术期排除标准的NCAA）中成功施行DCS（住院时间小于12小时）的比例。次要终点包括并发症发生率（按Clavien-Dindo分级管理）、DCS质量和成功施行DCS的预测因素、患者满意度、生活质量（出院时进行36个健康调查）以及围手期排除病例的原因。

结果显示，在ITT患者中成功施行DCS的比例为31.5%（76/），在PP患者中为91.5%。计划外咨询、住院治疗和再次手术的比率分别为13%，4%和1%。

该研究证明，DCS的实施可以使31.5%的阑尾炎患者缩短2天的住院时间。PP患者48%无发生任何术后并发症，99%对治疗满意，而且生活质量高。本研究83例进入DCS路径的患者中，有68例术前1天出院返家，并且其DCS成功率高达91%，而且术后并无不良事件发生和再次入院。因此，患者术前1天出院返家是可行的。

同时，DCS也在不断改进当中。研究人员认为需要优化DCS现有适应证和增加新的DCS适应证（比如胃底折叠术、胃袖状切除术和急诊手术）。由于日间阑尾切除术占所有择期阑尾切除术的35%，其优化有利于手术室的组织和急诊手术的管理。

该研究的局限性是纳入标准过于严格（出于安全考虑），导致例AA患者最终只有83例能够纳入研究（排除率达75%）。排除病例最主要原因是CAA（研究人群的29.5%，排除患者的43%）。为了让更多患者进入DCS路径，非常有必要采取措施降低患者拒绝走DCS路径的概率（该研究为12例），所以医生需要向患者详细介绍DCS的细节，通过建议安慰患者，让患者术后在家通过「智能设备」参加随访或者让护士到患者家中随访。

另外一个出于安全考虑的排除标准——ASA评分≥3分，也需要重新考虑。已经有研究（非AA分组）证明，有基础合并症的DCS患者术后第1天出院的并发症风险并不增加。因此，此类患者应纳入DCS路径。

研究也显示，在围手术期阶段，局部腹膜炎患者（该研究中n=85）也可以进入DCS路径。术后阶段，需要预防发生恶心、呕吐和疼痛以增加DCS的成功率。

研究人员认为，通过优化AA的管理，缩短住院时间，能够把DCS管理效率提高%。

自本研究结束以来，研究者们继续研究NCAA的移动手术。它现在常规执行并不会导致不良事件发生的增加，因此，研究人员开始推荐NCAA的移动手术以避免病人术前在外科病房长时间的非必要等待。

因此，NCAA的DCS是安全可行的，甚至当患者术前1天出院返家时。通过分析DCS排除病例的原因发现，可以通过优化DCS适应证来大幅增加适合DCS人群。但是这些研究结论仍然需要多中心的临床研究加以证实。