一、病案首页诊断填写要求
诊断填写的基本内容
医师书写诊断是疾病分类工作的关键步骤
病因＋病理(性质)＋部位＋临床表现＋伴随情况
如：急性化脓性阑尾炎伴有穿孔
激素合成障碍性甲状腺肿
肌阵挛性小脑协调障碍
肩周炎
腹痛；发热
胸膜炎；结核性胸膜炎
肠病毒性脑脊髓炎
肺泡细胞癌
日晒性皮炎
损伤中毒填写的基本内容
部位＋损伤中毒的临床表现
造成损伤中毒的外部原因
如： 颅脑损伤，颅骨骨折
因在道路行走时意外被卡车撞倒
有机磷农药中毒
因与人吵架后服农药自杀
诊断书写基本要求
诊断名称应尽可能完整、详尽、规范化
如为缩写或以外国人名、地名命名的诊断名称应附有其英文名称以便于查找编码
每行只能填写一个独立的诊断
如为死亡病例，临死的方式（呼吸循环衰竭、全身衰竭、多脏器衰竭等）不能填写在主要诊断栏
出院诊断的概念
患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断
填写住院病案首页时要区分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）
并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症
伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病，其但对本次医疗过程有一定影响
一般的顺序：
先主要，后次要
先严重，后轻微
先本科，后别科
先病因，后症状
先临床表现，后外部原因
损伤诊断的优先顺序
颅内出血颅内损伤颅骨骨折开放性/浅表性伤口
内部损伤骨折开放性/浅表性伤口
动脉损伤神经损伤肌腱损伤
骨折并仅伴有同一部位的开放性伤口者，把骨折作为“主要情况”
注意下列例外
内部损伤并仅伴有浅表性损伤和/开放性伤口者,把内部损伤作为主要情况
颅骨和面骨骨折并伴有有关的颅内损伤者，把颅内损伤作为主要情况
颅内出血并仅伴有头部其他损伤者，把颅内出血作为主要情况
其它诊断填写要求
1、其它诊断定义
住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况
其它诊断医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症
并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症
伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病，其但对本次医疗过程有一定影响
2、其它诊断填写原则
先填写并发症，再填写伴随症
填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写
患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内
如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其它诊断
针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见则应该写入其它诊断
二、病案首页手术及操作填写
手术及医疗操作分类的定义
指对病人直接施行的诊断性、治疗性和
预防性操作，包括手术及实验性检查，
还包括部分对标本的诊断性操作
影响手术编码的修饰成分
解剖部位
手术方式
手术入路
手术伴随的其他情况
手术目的
疾病性质
影响手术编码的修饰成分
晶状体摘除术〔部位＋术式〕
奥狄氏扩约肌切开取石术，经内窥镜
〔部位＋术式＋目的＋器械〕
手术名称的描述与编码举例
食管胃的吻合术（胸腔内）42.55
食管胃的吻合术（胸骨前或胸前）42.62
不用内固定的骨折闭合性复位术79.0_
用内固定的骨折闭合性复位术79.1_
不用内固定的骨折开放性复位术79.2_
用内固定的骨折开放性复位术79.3_
手术及操作填写要求
填写手术和操作时，优先填写主要手术
1、住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写
2、对于仅有操作的选择原则
患者在住院期间进行多个操作
治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），然后依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作；之后依日期顺序逐一填写诊断性操作
3、如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）优先填写，之后依日期顺序逐一填写其它诊断性操作
附：
题西林壁
苏轼〔宋代〕
横看成岭侧成峰，远近高低各不同。
不识庐山真面目，只缘身在此山中。
译文：
从正面、侧面看庐山山岭连绵起伏、山峰耸立，从远处、近处、高处、低处看都呈现不同的样子。之所以辨不清庐山真正的面目，是因为我身处在庐山之中。
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