临床集锦
黄海龙临床经验荟萃（十一）
医院黄海龙教授
肝硬化病例：患者某，男，45岁。曾患乙肝小三阳18年，有时肝功能不正常，转氨酶时有升高。近几年经常感到右上腹闷胀、疲倦、纳差、头晕乏力、大便时结时溏。B超报告为早期肝硬化、轻度腹水，肝纤维化4项(甘氨胆酸、透明质胶、Ⅲ型前胶原氨基端肽、Ⅳ型胶原)检査均为阳性。西医诊断为早期肝硬化，遂请中、西医治疗。西医用护肝药物，并经常静脉滴注血清白蛋白等；中医诊为臌胀、腹水，用养血柔肝、健脾利湿、活血化瘀、软肝散结的中药饮片内服。余同时给予大黄蟅虫丸，每日2次，每次3克，早晚各1次。如是治疗3个月后，B超报告仍为早期肝硬化，但已没有腹水，肝功能正常，肝纤维化4项检查指数下降。食欲转好，疲倦减轻，病情得到控制。按语：肝硬化多由酒精中毒、血吸虫感染、脂肪肝和乙肝等发展所致。在未至失代偿期前，应用中、西医治疗，可以控制病情发展，有望缓慢好转。而大黄蟅虫丸，是《金匮要略》缓中补虛、活血化瘀方剂。方中蟅虫、虻虫、水蛭、蛴螬都是活血化瘀虫类药，但需久服方能有效。病人反映服药后，大便转软，颜色黯黑如淤泥一样，此乃下瘀血、祛秽浊的指征。现代药理研究证明：大黄蟅虫丸有很好防纤、抗纤、化纤、溶纤的作用。肺痈与肠痈肺痈与肠痈的证治，早在东汉《金匮要略》就有专篇详述。今天，我们运用这些有效的经方，仍然在临床上解决了不少问题，有些甚至是要动手术的病例。笔者择录两案以供同道参考。1.右肺上中8cm×9cm脓疡病例：熊某某，男，29岁，矿工。以高烧41℃、咳铁锈色血痰5日，于年9月入院，同时伴有咳嗽、胸痛、出汗、头晕。血检：白细胞/mm3，中性82%；X线片：胸片后前位报告：中上肺野有一8cm×9cm大小的类圆形、外缘与侧胸壁相连、内缘与边缘锐利、病灶密度均一、其上界有一6cm长的液平面，两下野肺纹理增多。胸片侧位报告：病灶位于右肺上叶的后段，并累及到下叶的背段。确诊：右肺上中8cm×9cm脓疡。开始西医以青霉素、链霉素、红霉素、氯霉素、庆大霉素并四环素点滴，同时配合中药，病情曾一度好转，体温降至39℃，临床症状亦有所缓解。后停用一切抗菌素、专用中药治疗，体温复升，咳嗽加剧，胸痛明显，咳吐腥臭痰，出汗多，头晕甚。又恢复青霉素、链霉素及红霉素、四环素点滴一周，病情未见好转，有日趋恶化之势，内科拟请外科手术前邀中医会诊。余根据咳嗽、胸痛、吐腥臭痰、发热39℃、口腻稍干、面色黄滞、唇有瘀斑、舌质红、苔白、脉数，诊为肺痈、脓已成。法当清热解毒、化瘀散结、宣肺排脓。方用桔梗汤合千金苇茎汤加味：桔梗、知母、赤芍各15克，甘草、桃仁各10克，芦根、薏米、冬瓜仁、生地、银花、蒲公英各30克，鱼腥草60克。并建议停用一切西药，专用中药治疗。服方4剂，体温降至37.4℃，胸痛明显减轻，咳吐腥臭脓痰明显增多，病情明显好转。又服4剂，体温正常，咳嗽痰少；血检：白细胞/mm3，中性62%，胸痛基本消失；胸透：右肺上中类圆形阴影缩小，液平面消失，仅见片状阴影，肺纹理紊乱。上方再服20剂后，头不晕，口不渴，精神好，食量增，每餐要吃六、七两，最后以培土生金法调理。复拍胸片，报告右上肺有少数片状阴影，无透光区，与前片比较，病灶基本吸收。前后共服中药30余剂，较大面积肺脓疡获得痊愈。按语：在治疗肺痈的临床实践中，体会到中、西医互相取长补短的优越性。如本例诊断早期肺痈，在中医看来，没有出现典型的咳嗽、脓血腥臭痰前，往往认为是痰热蕴肺的肺热证；但结合西医的Ⅹ线检查，显示出透光区、液平面，对于早期诊断肺痈，提供了有力的证据。“有是证用是药”，本例虽经中、西医药治疗罔效，又是较大面积肺脓疡，仍大胆地使用大剂量中药获得疗效，就是把“辨病”和“辨证”有机结合的成果。同时，在治疗过程中，余还对桔梗汤合千金苇茎汤的运用，密切配合Ⅹ线观察，发现芦根、鱼腥草、银花、蒲公英、知母的清热解毒，薏米、冬瓜仁、桃仁等化浊行瘀以散结，桔梗、甘草宣肺排脓的综合药理作用，正好与Ⅹ线所示脓腔逐渐缩小、以至消失的过程相吻合。中药有效合理的运用，与现医代医学“有脓必排”的原则完全符合，充分显示了中医药治疗肺痈的肯定疗效，这一点已被越来越多的实践所证实，是不容置疑的。2.阑尾脓肿合并局限性腹膜炎病例：邹某某，男，44岁，农民。以腹痛5日、伴恶心、不大便4日，于年9月18日收住外科。入院前四天，患者无明显诱因而出现上腹部疼痛；第二天疼痛转移到右下腹呈持续状，伴恶心但不呕吐、发热，在当地医治无效，转来我院。消瘦，急性痛苦面容，神志清楚，皮肤较干瘪、弹性差，两眼眶向内凹陷，腹平坦、腹肌较紧张，满腹有轻度压痛，尤以麦氏点压痛明显。肠鸣音减弱，麦氏点上穿刺抽出黄色黏稠状脓液。血检：白细胞/mm3；X线诊断：腹部透视可见少量充气，右腹可见两个液平面。西医诊断为阑尾脓肿合并局限性腹膜炎，开始以青霉素、链霉素、四环素等多种广谱抗菌素联用十日，临床疗效不满意。仍腹部胀痛，右下腹压痛明显。用手按之红肿发热，并有一包块具波动感，全身进行性水肿。遂停用抗菌素，邀中医会诊。记录如下：患者形体羸瘦，肌肤甲错、尤以腹部如鱼鳞状，腹胀满且痛，喜弯腰引背，睡时缩右脚而稍快，大便色黑，两脚凹陷性水肿，精神萎靡，面色无华，舌淡苔白、脉虚弱。证属肠痈、脓已成。法当清热解毒、排脓散结，辅以温阳益气、扶正祛邪。方用薏苡附子败酱散合大黄牡丹汤加味：附子、大黄各6克，丹皮、桃仁、制乳香、枳壳各10克，党参12克，薏苡仁、败酱草、银花、连翘各15克，黄芪24克，冬瓜仁30克，玄胡索末3克(冲服)。服上方4剂后，症状明显减轻，大便次数增多，其色由黑渐转黄，腹胀满痛减轻，精神转爽，胃纳渐香。继服上方4剂后，水肿见消，肌肤甲错渐退，面颊渐见丰满，腹部压痛及腹满消除，大便色转黄，麦氏点无压痛，但仍有一个2cm大小包块可触及。再服上方8剂后，包块消失，诸证悉除。追访2年未复发。按语：阑尾脓肿合并局限性腹膜炎，是现代医学的病名，中医谓之“肠痈”。临床上，凡是阑尾脓肿的范围不是越来越大、腹部疼痛程度不是越来越重、血检白细胞不是越来越多、局限性腹膜炎的刺激症状不是越来越明显，一般都适应非手术的内科治疗。《金匮要略》谓：肠痈“脓未成，可下之”“脓已成，不可下也”。对于一个急性阑尾炎患者，笔者认为只有早下、快下，才能更有利于炎症的消散和吸收，防止脓肿的形成和出现，而且下得越早、越快，就越好。只有及早地通里攻下，才能更好地发挥中药清热解毒、排脓散结的作用。本例用附子，一是在大队苦寒药中反佐；二是振奋阳气，行郁结、消凝滞。再加参芪扶正祛邪，正气充足才能抗邪有力，这样有利于脓肿的吸收和炎症的消散。苦寒药和温补药的相辅相成，合奏清热解毒、排脓散结、温阳益气、扶正祛邪之效。同时，余认为：阑尾炎或阑尾脓肿的患者，解黑便或黏液脓血便，应是《金匮要略》大黄牡丹汤条文后“有脓当下；如无脓，当下血”的确切写照。本例患者大便由黑转黄，和麦氏点上包块由大到小、以至消失的过程十分吻合，从而说明古人的科学态度，是非常客观和严谨的。本文介绍的两例，均是西医确诊后治疗棘手，而转中医治疗获得疗效的验案。笔者用意之所在，就是中医在治疗急性病中，只要做到辨证精确、用药恰当，在临床上是不难取效的。广大中医在临床实践中深有体会，但也有个别同道，遇到一些西医确诊的危重急性病，往往信心不足，有的不太想治，也有的不敢治，这种态度是不利于继承和发扬祖国医学遗产的。原载：《黄海龙中医心路》，海天出版社。
编辑王智慧校核 李汇博总编审包克新
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