▲邓铁涛（.10-.01）首届国医大师、国家级非物质文化遗产中医诊法代表性传承人，广州中医药大学终身教授，广州中医院中医内科创始人之一，现代著名中医学家。国家科技进步奖二等奖、中医药抗击非典特殊贡献奖、首届中医药传承特别贡献奖、中华中医药学会终身成就奖、新中国成立70周年纪念章获得者。（摄像陈安琳）
每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
邓某，男，时年19岁。年3月30日初诊。3月29日下午4时周身不适，畏寒发热，上腹隐痛，晚上10时许转为右下腹持续性疼痛（不放射），并呕吐胃内容物2次，即服藿香正气丸1粒，第2天因腹痛加剧而入院。腹肌紧张如板，抵抗明显，全腹均有明显的压痛及反跳痛，麦氏点尤甚，腰大肌征阳性。舌红，苔黄，脉弦滑数。
体温39.3℃，血常规：白细胞14.85×/L（杆状11％），大便潜血（+）。尿常规：红细胞（++），白细胞（++）。
诊断：肠痈（急性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎）
辨证：实热证。
治法：泻热破瘀，散结消肿。
处方：①生大黄12克（后下）、玄明粉6克（冲）、桃仁6克、丹皮6克、赤芍18克、冬瓜仁45克、银花24克、蒲公英24克、皂角刺30克1剂。复渣再煎，取汁毫升作保留灌肠。此方药上午服尽。
②冬瓜仁45克、蒲公英24克、连翘18克、皂角刺30克1剂。此方下午服尽。
另：针刺阑尾穴（双），留针1小时。外敷双柏散（为本院成药）。二诊：入院第2天
服药后大便2次，色暗黄溏。体温38.7℃，腹痛减轻。仍按上法，但泻下之药如芒硝、大黄有所减量，清热解毒之品如川连、黄芩、连翘、蒲公英有所加量，未予灌肠及针灸。
三诊：入院第3天
脉症渐见好转，知药见效，仍守上法，以丹皮、桃仁、冬瓜仁、薏苡仁、连翘、蒲公英、败酱草等为主随症加减，并继续外敷双柏散。
四诊：入院第6天
体温曾一度回升（最高达38.3℃），但无其他不适。腹软，未见压痛及反跳痛，未扪及包块。仍以上方加减。是日下午停用双柏散，加用四环素及链霉素。
五诊：入院第8天
体温正常，腹痛大减，只在转动身体时有些微痛，胃纳好。舌红苔白，脉弦。改服四逆散加桃仁、冬瓜仁、苡仁、白头翁、秦皮等。
六诊：入院第11天停用四环素及链霉素，继用四逆散合四君子汤调理。第14天痊愈出院。随访10年未见复发。辨证思路：急性阑尾炎是外科常见的急腹症，临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛、恶心、呕吐，属于中医学“肠痈”范畴。邓教授认为本病是由于寒温失调或饮食失节或喜怒无度，而使“邪气”（瘀秽之物如粪石之类）与“营卫”（血液循环与卫外机能）互相搏结于肠道，致使运化失职，糟粕积滞，气血瘀阻，积于肠道而成肠痈。如果诱发肠痈的瘀热没有出路，那么瘀热与血肉便腐败成脓。本病为实证、热证。因此，有效而便捷的治法便是祛邪从下而出，邪有出路，则脓不成而正自安。常以大黄牡丹皮汤为主方加减化裁。基本方：生大黄15克（后入），芒硝9克（冲服），桃仁泥15克，冬瓜仁30克（打烂，去壳或用新鲜的更佳，鲜的可用60克），丹皮15克。
以上为成人量，小孩或慢性病者分量可酌减。
方中大黄既是先锋，又是主药，与芒硝配合冲锋陷阵，使邪有出路，“积热”、“蓄结”得除。冬瓜仁利水消炎，桃仁活血通经，善治跌打损伤、瘀血作痛和瘀血积滞的腹痛。药虽五味，却紧紧把握着使“邪”有出路，消除盲管腔的阻塞，消炎制菌，改善局部血循环，使阑尾炎得到根本的治疗。因此，没有并发阑尾穿孔的危险。治疗经验：邓教授于年至年间用中医药治疗10多例急性阑尾炎（其中1例合并弥漫性腹膜炎，1例合并局限性腹膜炎，3例为合并阑尾周围脓肿之早期），均于短期内痊愈（短者3一5天，最长也不超过20天）。病例虽不多，但疗效快而可靠。其“下法”的运用特点：即在辨证基础上早用、坚持用，用必达到泻下的目的。上述方药内服配合保留灌肠，争取时机，尽快控制病情。邓教授认为只要诊断一成立，越早用“下法”越好。用药三四小时后，若仍不见泻下，可再服1剂，必于当天达到泻下之目的。得泻后，第2天仍用“下法”，直到痊愈。但后期泻下药应有所减轻，而增加清热解毒药。当然，病情恶化如合并弥漫性腹膜炎时，“下法”则宜慎用。如此病发展成为阑尾周围脓肿时，仍可用“下法”。如遇患者体质虚，可根据其泻下的情况，于第2剂或第3剂大黄牡丹汤中加人参（吉林参或花旗参）6～9克。痛甚者加蒲公英24-30克，或加田七末2～2.5克冲服；热甚者加地丁、银花；出现包块者(阑尾脓肿)加皂角刺。至于灌肠，其优点是既能泻下，又能使药力更快地直达病所，这是“攻邪应就其近而逐之”的灵活运用。其法是将内服药复渣再煎，取汁进行保留灌肠。采用下法会不会引起阑尾穿孔?据邓教授临床数十年的经验，用下法尚未见引起恶化者，关键在于芒硝不宜重用，一般应不超过9克。另外，中医运用下法亦是根据君臣佐使的配伍原则，因而能消除副作用，产生较理想的药理作用。大黄牡丹皮汤就是这样的配伍，使之具有泻下除积，清热解毒，祛瘀排脓等作用（邓教授经验脓成仍宜用大黄牡丹皮汤）。可见，中医的下法，能从根本上治愈急性阑尾炎。但必须注意的是：腹痛已除又无发热，病似已愈，仍需服大黄牡丹汤三剂以彻底治疗，可免复发。病情较重者可配合针灸治疗和外敷法。针灸疗法：针刺阑尾穴(双侧)，用泻法深刺之，运针一二十分钟，接电针机半小时，再留针1小时。每天1次，连刺3天。此点多有压痛，进针时须刺在痛点上。效不佳时再强刺激足三里。有发烧、恶心、呕吐者加曲池、合谷、内庭等。每日针2～3次，至症状消失。体质较差、病情较轻的，宜用较弱刺激。外敷法：三黄散或双柏散外敷。用蜂蜜适量加水调匀，敷患处，药干即换。本案患者为急性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎，发病急，病情危重，治疗及时，采用大黄牡丹汤内服配合灌肠及针灸，诸法合用，取得良效。若合并弥漫性腹膜炎病情恶化时，“下法”则宜慎用，可手术治疗。
（本案编写：刘成丽邱仕君）
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