第三章消化系统疾病病人的护理
第十四节细菌性肝脓肿病人的护理
采分点必背
采分点1：细菌性肝脓肿是指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。最常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。
采分点2：胆道系统是病原菌最主要的人侵途径和细菌性肝脓肿最常见的病因。
采分点3：胆囊炎、胆道蛔虫症或胆管结石等并发急性化脓性胆管炎时，细菌沿胆管上行、感染肝而形成肝脓肿；胆道疾病所致的肝脓肿常为多发性，以左外叶最多见。
采分点4：化脓性阑尾炎、细菌性痢疾、痔核感染及化脓性盆腔炎等可经门静脉系统入肝引起肝脓肿。
采分点5：膈下脓肿或肾周脓肿时，细菌可经淋巴系统入侵肝。
采分点6：由于肝大、肝包膜急性膨胀和炎性渗出物的局部刺激，多数细菌性肝脓肿患者出现肝区持续性胀痛或钝痛，有时可伴有右肩牵涉痛或胸痛。
采分点7：细菌性肝脓肿患者最常见的体征为肝区压痛和肝大，右下胸部和肝区有叩击痛；严重者可出现黄疸；病程较长者常有贫血。
采分点8：细菌性肝脓肿实验室检查可见：血白细胞计数增高，中性粒细胞比例可高达90％以上，有核左移现象和中毒颗粒；有时红细胞比容下降
采分点9：B超检查能分辨肝内直径2cm的液性病灶，并明确其部位和大小。
采分点10：细菌性肝脓肿单个较大的脓肿可在超引导下穿刺抽脓，抽出脓液后可向脓腔注人抗菌药物，或山穿刺针内插人PTCD导管或细硅胶管作持续引流。
采分点11：肝叶切除术适用于慢性厚壁肝脓肿切开引流术后长期不愈或肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓刂中且该肝叶功能丧失者。
采分点12：细菌性肝脓肿病人进行引流管护理时，应采取半卧位，以利引流和呼吸。
采分点13：细菌性肝脓肿病人脓腔引流液少于10ml时，可拔除引流管，改为凡士林纱条引流，适时换药，直至脓腔闭合。
采分点14：细菌性肝脓肿病人进行高热护理，应保持病室空气新鲜，定时通风，维持室温于18~22℃，湿度为50‰一70%
采分点15：细菌性肝脓肿病人进行高热护理时，除须限制摄人水量的情况，保证高热病人每天至少摄人ml液体，以防缺水。
历年考题
1.细菌性肝脓肿最常见的早期症状是（E）
A.恶心
B.黄疸
C.贫血
D.右上腹肌紧张，局部触痛明显
E.寒战、高热
寒战和高热是细菌性肝脓肿病`最常见的早期症状，体温可高达39℃，一般为稽留热或弛张热，伴多汗，脉率增快。
第三章消化系统疾病病人的护理
第十五节肝性脑病病人的护理
采分点必背
采分点1：肝性脑病又称肝昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷
采分点2：各型肝硬化及门体分流手术是引起肝性脑病最常见的原因。其中又以病毒性肝炎后肝硬化最多见
采分点3：部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝炎的肝功能急性衰竭阶段。
采分点4：大量排钾利尿、放腹水可引起低钾性碱中毒，促使NH3透过血-脑屏障，进人脑细胞产生氨中毒。
采分点5：利尿剂可导致电解质平衡失调，尤其低钾血症，可加速肝性脑病的发生。
采分点6：安眠药（如地西泮）、镇静药、麻醉药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧，进而加重肝脏损害。
采分点7：加重肝损害的药物也是诱发肝性脑病的常见原因，如乙醇、抗结核药等
采分点8：肝硬化、门腔分流手术后为原因的慢性肝性脑病，常有明显的诱因，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现
采分点9：一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，肝性脑病可分为四期。
采分点10：肝性脑病二期（昏迷前期）有明显神经系统体征，．如腱反射亢进、肌张力增高、Babinski征阳性、扑翼样震颤存在，脑电图表现异常。
采分点11：肝性脑病三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，大部分时间呈昏睡状态，但可唤醒。
采分点12：肝功能损害严重的肝性脑病常有明显黄疸、出血倾向、肝臭，易并发各种感染。
采分点13：慢性肝性脑病有血氨升高，急性肝性脑病时，血氨多正常。
采分点14：肝性脑病病人昏迷前期到昏迷期的脑电图明显异常，典型的改变为节律变慢，昏迷前期表现为δ波或三相波，每秒4~7次，昏迷时表现为高波幅δ波，每秒1~3次。
采分点15：简易智力测验对于诊断早期肝性脑病、亚临床肝性脑病最有价值。
采分点16：肝性脑病病人清除肠内含氮物质或积血，保持大便通畅，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，禁用肥皂水灌肠，也可口服或鼻饲50％硫酸镁30一50ml导泻。
采分点17：对急性门体分流性脑病昏迷病人以33．3％乳果糖ml灌肠作为首选治疗。
采分点18：肝性脑病病人可以口服抗生素如甲硝唑、新霉素等，抑制肠内细菌生长，促进乳酸杆菌繁殖，减少氨的形成和吸收。
采分点19：肝性脑病病人使用谷氨酸钾或谷氨酸钠降低血氨时，山于该药偏碱性，使用前可先用3~5g维生素C，碱中毒时要慎用。
采分点20：口服或静脉滴注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假性神经递质的形成。
采分点21：禁止给肝性脑病病人应用安眠药和镇静药物，如临床确实需要，遵医嘱可用地西泮、氯苯那敏等，也只用常量的1/3~1/2量。
采分点22：肝性脑病便秘病人，可口服或鼻饲50％硫酸镁30~50ml导泻，也可用生理盐水或弱酸溶液灌肠。
采分点23：肝性脑病病人限制蛋白质摄人，发病开始数日内禁食蛋白质，供给足够的热量和维生素，以糖类为主要食物。
采分点24：肝性脑病病人清醒后可逐步增加蛋白饮食，每天控制在20g以内，最好给予植物蛋白，如豆制品。
历年考题
1．关于肝性脑病患者饮食护理的叙述，正确的是（B）
A.每日总热量以脂肪为主
B.血氨偏高者限制蛋白质摄入
C,病情好转后主要选择动物蛋白
D.应控制饮食中维生素c的摄人
E.每日饮水量不少于ml
限制蛋白质的摄入，发病开始暑热内禁食蛋白质，供给足弓的热量和维生素，以糖类为主，病情好转以植物蛋白为主；显著腹水病人应限制纳、水量，限钠应mg/d，水入量一般为尿量加ml/d。
2.属于氨中毒引起肝性脑病的主要机制是（B）
A、氨导致蛋白质代谢障碍
B．氨干扰的能量代谢
C.氨取代正常神经递质
D.氨引起神经传导异常
E.氨使氨基酸代谢不平衡
氨对中枢神经系统的毒性作用：1.干扰脑细月包三羧的循环、使大脑的能量供应不足；2.增加了脑对中性氨綾如醅氨酸、苯丙氬酸、色氨酸的摄取，这些物质对脑功能具抑制作用；3.脑内氨浓度升高，星形胶质细胞合成谷氨酰胺增加，可导致肝性脑病脑水肿发生；4.氨还可直接干扰中枢神经的电活动。
3．患者，男，60岁。肝硬化10年，近2日嗜睡，今晨测体
温时呼之不应，但压迫其眶上神经有痛苦表情。该患者的意识状态是（D）
A.深昏迷
B.昏睡
C.嗜睡
D.浅昏迷
E.意识模糊
一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，
性脑病可分为四期：1.一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常。2.二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。3.三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，大部分时间呈昏睡状态，但可唤醒。4.四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激有反应，健反射肌张力亢进，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种射消失。根据其对疾病刺激有反应可判断该患者为浅昏迷。
患者，男，50岁。因“神志不清、行为异常5天，昏迷1天"，入院，既往有肝硬化病史8年。入院查体：呼之不应，压眶反射无反应，皮肤可见蜘蛛痣。实验室检查．血氨μg/dl，脑电图显示δ波每秒3次。诊断为肝硬化、肝性脑病。
4．患者人院后制定的护理措施不恰当的是（C）
A.取仰卧位，头偏向一侧
B.鼻饲25％葡萄糖供给量
C.如有便秘及时用肥皂水灌肠
D.每日人液量以尿量加ml为标准
E.必要时使用约束带
患者为肝硬化、肝性脑病病人，大便通畅有利于清除肠内含氮物质。便秘者，可口服或鼻饲50％硫酸镁3~50ml导泻，也可用生理盐水或弱酸溶液灌肠。弱酸溶液灌肠可使肠内的pH保持于5~6，有利于血中NH3逸出进入肠腔随粪便排出。忌用肥皂水灌肠，因其可使肠腔内呈碱性，使氨离子弥散入肠黏膜进入血液循环至脑组织，使肝性脑病加重。
5．患者经积极治疗后好转，神志清醒，此时适宜的饮食是（C）
A.绝对禁食蛋白质饮食
B.限制碳水化合物的摄人
C.逐步增加蛋白质饮食，以植物蛋白为主
D.逐步增加蛋白质饮食，以动物蛋白为主
E.增加脂肪的摄人，以保证热量的供给
患者肝性脑病经积极治疗后好转后，可以适当增加蛋白质饮食，但应该以植物蛋白为主。
第三章消化系统疾病病人的护理
第十六节胆道感染病人的护理
采分点必背
采分点1：胆道感染是指胆囊壁和（或）胆管壁受到细菌的侵袭而发生炎症反应，胆汁中有细菌生长。
采分点2：急性胆囊炎的病因为胆管梗阻、细菌感染。
采分点3：多数急性胆囊炎病人有上腹部疼痛史，表现为右上腹阵发性绞
痛，常在饱餐、进食油膩食物后或夜间发作，疼痛可放射至右肩及右肩下部。
采分点4：急性胆囊炎病人腹痛发作时常伴有恶心、呕吐、食欲缺乏等消化道症状。
采分点5：急性胆囊炎病人右上腹可有不同程度和不同范围的压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性。
采分点6：10％~25％的急性胆囊炎病人可出现轻度黄疸，多见于胆囊炎症反复发作合并Mirizzi综合征的病人
采分点7：慢性胆囊炎的症状常不典型，主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻、嗳气等消化不良的症状以及右上腹和肩背部隐痛。
采分点8：急性胆囊炎血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，部分病人可有血清胆红素、转氨酶、AKP及淀粉酶升高。
采分点9：胆囊炎病人应遵医嘱及时合理应用抗菌药物。可以通过控制胆囊炎症、减轻胆囊肿胀和胆囊压力达到减轻疼痛的效果。
采分点10：胆囊炎病人若腹痛进行性加重，且范围扩大，出现压痛、反跳痛、肌紧张等，同时伴有寒战、高热的症状，提示胆囊穿孔或病情加重。
采分点11：急性化脓性胆管炎又称为急性重症胆管炎，是在胆道梗阻基础上并发的急性化脓性细菌感染。
采分点12：急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，也称急性重症型胆管炎，此病在我国较多见。
采分点13：胆管结石是急性梗阻性化脓性胆管炎最常见的梗阻因素。
采分点14：急性梗阻性化脓性胆管炎一般起病急骤，突发剑突下或上腹部顶胀痛或绞痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐。
采分点15：对急性梗阻性化脓性胆管炎的诊断，主要是在Charcot三联症
（腹痛、寒战高热、黄疸）的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备这五联症（Reynolds五联症）即可诊断。
采分点16：急性梗阻性化脓性胆管炎病人常表现为突发的剑突下或右上腹持续性疼痛，可阵发性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。
采分点17：急性梗阻性化脓性胆管炎血常规可见：白细胞计数升高，可超过20×/L；中性粒细胞比例明显升高，可出现中毒颗粒；血小板计数降低。凝血酶原时间延长。
采分点18：PTC和ERCP检查有助于明确急性梗阻性化脓性胆管炎的梗阻部位、原因和程度。
采分点19：急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则为紧急手术接触胆道梗阻并减压。
采分点20：营养不良会影响术后伤口愈合，急性梗阻性化脓性胆管炎病人应给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂的普通饮食或半流质饮食。
第三章消化系统疾病病人的护理
第十七节胆道蛔虫病病人的护理
采分点必背
采分点1：蛔虫是肠道内寄生虫，寄生在人体小肠中下段内，当寄生环境发生变化时，如肠道功能紊乱、饥饿、高热、胃酸降低和驱虫不当时，喜爱钻孔习性的蛔虫可上达胃、十二指肠内，再加上0ddi括约肌功能失调，蛔虫即可钻人胆道引起症状
采分点2：胆道蛔虫病的特点是剧烈的腹部绞痛与不相称的轻微腹部体征，即症状与体征不符。
采分点3：胆道蛔虫病的血常规检查可见白细胞计数和嗜酸性粒细胞比例升高。
采分点4：B超检查是胆道蛔虫病的首选检查方法，可见蛔虫体。
采分点5：胆道蛔虫病的治疗原则为解痉、镇痛、利胆、驱虫、控制感染、纠正水电解质失调。
采分点6：胆道蛔虫病疼痛发作时，可遵医嘱注射阿托品、山莨菪碱（-2）等胆碱能受体阻滞剂，必要时可注射哌替啶。
采分点7：胆道蛔虫病发作时可服用利胆排蛔虫的中药（如乌梅汤）和33％硫酸镁
采分点8：胆道蛔虫病进行驱虫最好在症状缓解期进行，选用左旋咪唑等。
历年考题
1.患儿，女，10岁。剑突下突发阵发性“钻顶样"剧烈腹痛3小时，呕出一条蛔虫，患儿立即全身发抖，双目紧闭，面色苍白，查体不配合。患儿的主要心理反应为（D）
A.焦虑
B.自卑
C.孤独
D.恐惧
E.绝望
根据题干描述，患者的疾病诊断为胆道蛔虫病，由于患儿的年龄较小，首先受到了疾病的侵袭，而后从口中呕出一条蛔虫，又造成了心理上的创伤。所以，对于一位10岁的患儿来说主要的心理反应为恐惧。
2．患丿L，女，10岁。突发腹部钻顶样疼痛2小时来院。大汗淋漓，辗转不安；疼痛停止时又平息如常。查体：剑突偏右方有压痛；无腹肌紧张及反跳痛。为明确诊断，应采取的检查是（A）
A.腹部B超
B.ERCP
C.右上腹x线平片
D.测血清淀粉酶
E.十二指肠引流液检查
胆道蛔虫病的症状表现为突发性剑突下阵发性“钻顶样"剧烈绞痛，可向右肩背部放射。发作时辗转不安，呻吟不止，大汗淋漓，可伴有恶心、呕吐或呕吐蛔虫。疼痛可突然缓解，间歇期宛如正常人。合并胆道感染时，出现胆管炎症状，严重者表现为重症型胆管炎。腹部B超是首选检查，可见蛔虫体。
3．某8岁患儿，被诊断为“胆道蛔虫病"，经非手术治疗后症
状缓解。医嘱给了，患儿驱虫药治疗（每天1次）。该患儿服用驱虫药的时
间应是（E）
A.早餐后
B.午餐前
C.午餐后
D.晚餐后
E.晚上睡前
胆道蛔虫病病人应正确服用驱虫药。驱虫药应于清晨空腹或晚上睡前服用，服药后注意观察大便中是否有年虫卵排出。
第三章消化系统疾病病人的护理
第十八节胆石症病人的护理
采分点必背
采分点1：胆囊结石是综合性因素作用的结果，主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染、收缩排空功能减退有关。
采分点2：腹痛是胆囊结石主要的临床表现，起病常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。
采分点3：胆囊结石病人主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐、畏食等，病情重的还会有畏寒和发热；部分病人可有轻度黄疸。
采分点4：胆囊结石病人体征表现为右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性，可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。
采分点5：胆囊结石合并胆囊炎时可有血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。
采分点6：胆囊结石病人可以采取手术切除病变的胆囊，手术时机最好在
急性发作后缓解期为宜。
采分点7：在胆管内形成的结石，称为原发性胆管结石，其形成与肝内感
染、胆汁淤积、胆道蛔虫有密切关系，以胆色素结石或混合性结石为主。
采分点8：胆管内结石来自于胆囊者称为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。
采分点9：胆管结石病人常伴非特异性消化道症状，如上腹部不适、呃逆、嗳气等。
采分点10：当胆管结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状，表现为腹痛、寒战高热、黄疸，成为Charcot三联症。
采分点11：胆管结石病人临床表现为腹痛，位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧。疼痛向右后肩背部放射，伴有恶心、呕吐。
采分点12：胆管结石病人表现为腹痛主要是结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌，引起Oddi括约肌痉挛所致。
采分点13：胆管结石病人在剧烈腹痛后，可出现寒战、高热。体温可高达39~40℃，呈弛张热。
采分点14：临床上，胆管结石病人的黄疸多呈间歇性、波动性变化。
采分点15：单纯性肝内胆管结石可无症状或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛，合并感染时除有Charcot三联症外，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘。
采分点16：胆管结石合并感染时，白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高；肝细胞损害时，血清转氨酶、碱性磷酸酶增高。血清胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。
采分点17：胆管结石的治疗原则是清除结石及解决因反复胆道感染以及因此引起的胆道狭窄及肝腔病变，治疗方案的确定应根据有经验的肝胆外科医师对病情判断后制订，若无胆管系统狭窄，结石小，在控制急性发作后可行中西医结吾排石，原则上以手术及介人治疗为主要选择。
采分点18：胆管结石病人胆道感染时，体温升高，呼吸、脉搏增快。此时应每4小时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压。
采分点19：胆管结石黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。
采分点20：胆管结石病人胆绞痛发作时，按医嘱给予解痉、镇静和止痛。
常用哌替啶50mg、阿托品0．5mg肌内注射，但勿使用吗啡，以免胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重。
采分点21：拟行胆肠吻合术者，术前3日口服卡那霉素、甲硝唑等，术前1日晚行清洁灌肠。观察药物疗效及不良反应。
采分点22：胆总管探查或切开取石术后，在胆总管切月开处放置T形引流管，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外，接引流袋。
采分点23：正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰无沉淀物。颜色过淡，过于稀薄（表示肝功能不佳）、混浊（感染）或有泥沙样沉淀（结石）均不正常
采分点24：术后“T"形管的拔管指征为：黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物，就可以考虑拔管。
历年考题
1.患者，男，37岁。因胆石症人院行胆囊切除术、胆总管切开术，术中放置T管。护士向患者家属解释时，应说明使用T管的首要目的是（A）
A.引流胆汁和减压
B.促进伤口引流
C.提供冲洗胆道的途径
D.阻止胆汁进人腹膜腔
E.将胆汁进人十二指肠的量减至最少
胆囊切除术、胆总管切开术米中需要放置T管，使用T管的主要目的是引流胆汁、引流残余结石、支撑胆道、其中引流胆汁和减压是其首要目的。
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