连续两次妊娠合并乙状结肠扭转一例
张鑫新王淼姑里布斯旦?肉孜
作者单位：新疆维吾尔自治区阿图什市，克孜勒苏柯医院产科
第1次入院 患者32岁，维吾尔族，因“停经32周+5，腹痛、腹泻不适3d”于年8月27日凌晨3时入院。患者入院前3d无明显诱因出现腹痛不适，伴腹泻，无阴道流液流血。当时患者未予重视，未就诊，亦未服用药物治疗。患者为单胎宫内妊娠，末次月经年1月10日，孕期未规律产前检查，共产前检查5次，未见异常。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，亦否认外伤、输血史。患者年因“胎儿窘迫”于本院行剖宫产术，术后恢复良好。入院后体格检查：体温37.2℃，脉搏82次/min，呼吸18次/min，血压/65mmHg（1mmHg=0.kPa），体重60kg。患者一般状态良好，心肺未闻及异常；腹软、膨隆，腹壁正中可见纵行瘢痕愈合，长约10cm；四肢活动自如。胎心率次/min，偶可触及宫缩。入院后查血常规：白细胞计数8.17×/L，血红蛋白g/L；尿常规：尿蛋白（+），酮体（+++）；肝肾功能、电解质、淀粉酶等均未见异常。入院诊断：（1）孕2产1，孕32周+5，头位，先兆早产；（2）瘢痕子宫；（3）腹泻待查。
因患者有腹痛，伴宫缩，故入院后给予硫酸镁抑制宫缩保胎治疗。入院7h后患者腹痛症状未见明显好转，给予山莨菪碱、苯巴比妥钠解痉治疗。入院13h，患者停止排气排便，腹痛、腹胀呈持续性加重。彩色多普勒超声可见上腹部明显胀气并左下腹部肠间积液。立位腹部X射线片于膈下未见游离气体，腹腔见大量气液平，呈阶梯状排列，肠腔扩张明显，并见“假肿瘤”征及“咖啡豆”征，脏器轮廓正常；双肾区、输尿管经路及膀胱区未见明显阳性结石影；腰椎及骨盆骨质未见异常。诊断为肠梗阻，给予禁食水、胃肠减压、补液保守治疗。因症状持续加重，于入院后20h，联合普外科急诊行子宫下段剖宫产术+乙状结肠扭转复位术。术中见少量大网膜与前壁腹膜粘连。松解粘连，并行常规剖宫产取出一女活婴。该新生儿体重g，1和5minApgar评分分别为7和8分，转新生儿科继续治疗。术中见结肠胀气，结肠袋消失，结肠直径约10cm，乙状结肠胀气顺时针扭转°，肠管血供可，肠管未见明显坏死截段。行乙状结肠复位，人工肛管排气，乙状结肠系膜缝扎固定3针。术后给予产科常规治疗。患者于术后第7日切口拆线出院。出院诊断：（1）妊娠合并乙状结肠扭转；（2）瘢痕子宫；（3）孕2产2、孕32周+5、左枕前位剖宫产分娩；（4）早产。术后不定期随访，未见肠梗阻再次发作。
第2次入院 年5月3日，该患者再次妊娠，因“停经27周，腰痛伴腹胀痛8h”再次入院。患者于入院前1晚进食“肉馕”后出现腹胀不适，腹部绞痛难以忍受，伴有恶心、呕吐，停止排气排便。末次月经年10月25日，此次孕期未规律产前检查。入院体格检查：体温36.6℃，脉搏92次/min，呼吸22次/min，血压/70mmHg；体重60kg；急性病容，被动体位。心肺未闻及异常；腹软、膨隆，腹壁正中可见纵行瘢痕愈合，长约10cm；全腹叩诊鼓音，四肢活动自如。胎心率次/min，未触及宫缩。入院后查血常规：白细胞计数10.29×/L，血红蛋白99g/L，尿常规：尿蛋白（++），酮体（++）；肝肾功能、电解质、淀粉酶等均未见异常。腹部彩色多普勒超声可见双肾微量积水，上腹部肠管胀气，左中上腹部肠间隙少量积液，上腹部气体回声大，胰腺显示不清。入院诊断：（1）孕3产2、孕27周；（2）瘢痕子宫；（3）妊娠合并轻度贫血；（4）妊娠合并肠梗阻？
入院请普外科会诊后，给予胃肠减压、清洁灌肠、禁食水、补液等外科保守治疗。入院后6h，患者腹痛、腹胀未见明显缓解，保守治疗效果欠佳，遂行剖宫产术+开腹探查术。常规开腹，可见少量大网膜与子宫前壁粘连，给予粘连松解。常规剖宫产娩出一女活婴，体重g，给予新生儿复苏后，1minApgar评分1分，继续给予新生儿复苏，5minApgar评分1分，立即转新生儿科治疗。术中见患者结肠扩张，结肠袋消失，结肠直径约10cm，乙状结肠在前次手术结肠系膜固定位置顺时针扭转°（4圈），肠管血供正常，肠管及系膜未见明显坏死截段（图1）。遂行乙状结肠复位，人工肛管排气，乙状结肠系膜缝扎固定10针。术后产科常规治疗，术后第7日拆线出院。出院诊断：（1）妊娠合并乙状结肠扭转；（2）瘢痕子宫；（3）孕3产3，孕27周，头位剖宫产分娩；（4）早早产。术后未随访。
图1 该例患者第2次手术中所见 可见结肠扩张，结肠袋消失，肠管血供正常，肠管及系膜未见明显坏死截段
第3次入院 年9月4日凌晨1时，患者无明显诱因再发肠梗阻，于我院普外科住院，给予胃肠减压、抗炎、补液、抑酸等保守治疗，入院第9日好转出院。出院后不定期随访，肠梗阻未再复发。
讨论
妊娠合并乙状结肠扭转是产科罕见急腹症之一。该病是一种严重的机械性肠梗阻，常在短时间内发生肠较窄、坏死[1]，产妇的病死率为6%，胎儿死亡率为26%[2]。乙状结肠扭转约占肠梗阻发生率的25%~44%[3-4]。一般认为，乙状结肠扭转的高危因素包括（1）结肠动力异常；（2）妊娠；（3）结肠肥大、套叠、憩室、肿瘤、克罗恩病；（4）饱餐、高纤维饮食；（5）体位骤变；（6）便秘；（7）肠腔蛔虫团；（8）腹部手术史、腹腔粘连等[4-8]。本例患者第1次入院时有肠动力改变病史，第2次有饱餐史，应当考虑为主要的诱发因素。
乙状结肠冗长，而其系膜基底窄，是本病的解剖学基础[5]。妊娠期乙状结肠扭转可能的发病机制为妊娠期孕激素水平升高，肠管平滑肌张力降低，肠蠕动减弱，乙状结肠随子宫的增大而上升，移出盆腔，并围绕乙状结肠系膜固定点旋转而产生异常移动。同时，增大的子宫使腹腔空间减小，发生扭转的结肠很难自行复位[2,4]。本例患者反复发生乙状结肠扭转，考虑可能与这些机制有关。而前次手术系膜固定范围较小，可能难以固定冗长的乙状结肠系膜，因此，在结肠动力异常时，即可能再次发生扭转。
乙状结肠扭转可分为急性爆发型和亚急性渐进型，主要临床表现为腹痛、腹胀、便秘“三联征”[5,7]。但由于妊娠期母体的特殊性，可能掩盖了肠梗阻的症状和体征，因此妊娠合并乙状结肠扭转的临床表现不典型，腹痛疑为宫缩，不易识别，可导致误诊、漏诊。本例产妇在第1次入院时误诊为“先兆早产”，给予硫酸镁保胎，可能延误病情。因此认为，应在完善检查的基础上，进行必要的鉴别诊断。宫缩为阵发性腹痛，伴有宫颈管缩短、宫颈容受，而阑尾炎、胰腺炎、肠梗阻等急腹症多为持续性腹痛。其中，阑尾炎表现为转移性右下腹痛，胰腺炎表现为广泛性剧烈腹痛，肠梗阻的腹痛多伴有呕吐、腹胀、停止排气、排便等表现。影像学检查有助于诊断，但X射线片和CT均具有辐射性，在妊娠期的应用可能受限。MRI具有诊断明确、无辐射的优点，在妊娠期可考虑应用，但在欠发达地区可能受到一定的限制[3]。也有文献认为，超声检查对肠梗阻的诊断有较高的价值，也可考虑应用[9]。
一般认为，乙状结肠扭转的治疗方法主要有如下几类。（1）保守治疗：对于扭转角度较小的患者，可考虑改变体位或灌肠等方法进行保守治疗[10]。（2）肠镜下治疗：对于早期乙状结肠扭转，可考虑肠镜或水辅助肠镜治疗[10-11]。（3）腹腔镜治疗：腹腔镜治疗可缩小手术切口，对于早期乙状结肠扭转的治疗具有积极意义[7]。（4）开腹手术治疗：对保守治疗无效，且孕周远小于34周的晚期妊娠合并肠梗阻者，可仅行外科手术治疗肠梗阻；对孕周＞34周，或有终止妊娠指征者，可先行剖宫产术再行肠梗阻手术[8]。本例产妇在外科保守治疗无效的情况下，选择外科手术开腹探查，术中未见肠管明显缺血、坏死，未切除过长的肠襻。该例患者2次行乙状结肠扭转复位固定术前，均行剖宫产术终止妊娠。考虑到增大的子宫是发病的重要因素，且对乙状结肠手术操作有一定的影响，且产妇为经产妇，故行剖宫产术。但美国学者Moore等[12]对外科手术后例孕妇和例非孕妇的并发症与30d内病死率研究发现，孕妇与非孕妇组无明显差异，而对胎儿的结局未做相关分析。因此，治疗方式对围产儿的远期结局还有待进一步研究。本例患者反复在妊娠期发生乙状结肠扭转，通过及时的诊断、处理，未发生肠绞窄、坏死。由本例认为，当临床上高度怀疑妊娠合并外科急腹症，但辅助检查结果和外科保守治疗不满意时，为降低漏诊率、预防可能的严重并发症，并减少死胎的发生，可考虑选择性行腹腔镜检查或者直接开腹探查[9]。今后将继续对该患者的远期结局进行随访，为全面评估治疗方式对患者的远期影响积累一定的经验。