护理应急是临床应急的重要组成部分，也是护理管理的重要内容，护理应急事件的制订在很大程度上规范了护理人员在急救情况下采取的措施，将危及患者健康和生命安全的风险降到最低、最小，能有效地规避风险，并能培养护理人员的应急能力；护理之声将陆续为广大护理同仁分享《临床护理应急处置与演练》的相关内容。
今天小编和大家分享的是：输液反应。
一、演练脚本
护士A在巡视病房过程中发现5床患者输液时出现畏冷、寒战。
护士长、医生、护士A、护士B、患者、家属。
病房内、急救车。
15：00
旁白：护士正在巡视病房，发现5床患者输液时出现畏冷、寒战。
护士A：你怎么了，阿姨?
患者：我好冷!
护士A：嗯，你别紧张，我马上通知医生(为患者加盖被)。
旁白：护士A停止输液。
护士A：(按呼叫器)5床患者出现寒战，可能是输液反应。
旁白：护士B、医生推着急救车迅速赶到病房。护士A立即更换了输液器，更换生理盐水ml静滴，护士B测体温，血压/60mmHg，脉搏次/分，呼吸26次/分。
医生：(检查患者)肌内注射盐酸异丙嗪25mg。
旁白：护士A复述医嘱并执行。
护士A：阿姨，你刚才出现了输液反应，我们更换了液体和输液器，肌内注射了抗过敏的药物，等会儿就好些的。
15：06
护士B：复测体温39℃。
医生：物理降温，密切观察生命体征。
旁白：护士行物理降温。
15：36
旁白：护士A复测体温38.2℃，血压/60mmHg，脉搏次/分，呼吸24次/分。
护士A：阿姨，你的体温38.2℃，你现在感觉怎么样?
患者：感觉没有刚才冷。
护士A：阿姨，我们现在更换了另外的治疗液体，你不要紧张。如果有什么不适，请及时呼叫我们。
旁白：阿姨点头表示理解。
17：00复测体温37℃，患者未诉不适。护士A封存液体和输液器，整理用物，书写护理记录。
护士A：护士长，刚刚5床出现输液反应，已经进行了处理.现在患者生命体征平稳。
护士长：将保留的输液器和药液送药剂科，同时取相同批号的液体、输液器分别送检，填写输液反应报告单并上报。
二、相关知识
预防措施及主要准备
1.了解患者有无药物过敏史，确认过敏试验结果。
2.严格“三查八对，一注意”(三查：操作前查；操作中查；操作后查。八对：床号、姓名、药名、浓度、时间、剂量、用法、批号。一注意：用药后反应)及无菌技术操作。
3.检查药品质量，查看澄明度、瓶塞等，输入药液现用现配。
4.掌握配伍禁忌，合理安排输液顺序，根据病情、医嘱调整输液速度。
5.患者输液24小时以上者，需更换输液器。
6.急救药品、物品做到“五定一及时”。
演练流程图
演练知识链接
常见的输液反应
(1)发热反应：输液时发生发热反应是因致热物质引起。多由于输液瓶清洁灭菌不彻底，输入的溶液或药物制品不纯，消毒保存不良，输液器消毒不严或被污染，输液过程中未能严格执行无菌操作等所致。
发热反应的症状表现为畏冷，寒战和发热。伴恶心、呕吐、脉速等全身症状。
发热反应的预防和护理措施如下。
①输液前认真检查药液的质量，输液器包装及及灭菌日期，严格无菌操作。
②反应轻者可减慢点滴速度或停止输液，通知医生，并注意体温的变化。
③反应严重者，立即停止输液，并保留剩余溶液和输液器进行检测，查找反应原因。
④对症处理，对高热患者给予物理降温，遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。
(2)急性肺水肿：输液时发生急性肺水肿的原因如下。
①由于输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重引起。
②患者原有心肺功能不良。
急性肺水肿的症状包括：患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口，鼻涌出，听诊肺部布满湿啰音，心率快且节律不齐。
输液时发生急性肺水肿的护理措施如下。
①输液过程中应注意控制输液滴速和输液量，尤其针对老年、儿童、心肺功能不良的患者要特别慎重。
②出现上述症状，立即停止输液并通知医生，进行紧急处理。如病情允许可使患者端坐，双腿下垂，以减少下肢静脉回流，减少心脏负担。
③给予高流量氧气吸入，使肺泡内压力增高，减少肺泡内毛细血管渗出液的产生；同时，湿化瓶内加入30%~50%的乙醇进行湿化氧气，因乙醇能降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，改善气体交换，减轻缺氧症状。
④遵医嘱给予镇静药，平喘、强心、利尿和扩血管药物以舒张周围血管，加速体液排出，减少回心血量，减轻心脏负荷。
⑤必要时进行四肢轮扎。用橡胶止血带或血压计袖带适当加压以阻断静脉血流，但动脉血仍可通过。每5~10分钟轮流放松一个肢体上的止血带，可有效地减少静脉回心血量。症状缓解后，逐渐撤去止血带。此外，静脉放血~ml也是有效减少回心血量的办法，但应慎用，如有贫血，则禁忌采用。
(3)静脉炎：静脉炎发生是由于长期输注高浓度，刺激性较强的药液，或静脉内放置刺激性较大的塑料管时间较长，引起局部静脉壁发生化学炎性反应，也可因输液过程中未严格执行无菌操作，导致局部静脉感染。
静脉炎的症状包括：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红，灼热，疼痛，有时伴有畏寒，发热等全身症状。
静脉炎的护理措施如下。
①严格执行无菌操作，对血管壁有刺激性的药物充分稀释后再应用，点滴速度宜慢，防止药物漏出血管外。同时，要有计划更换输液部位，以保护静脉。
②停止在此静脉输液，并将患肢抬高，制动。局部用50%硫酸镁溶液热湿敷，每日2次，每次20分钟。
③超短波治疗，每日1次，每次15~30分钟。
④中药治疗，将如意金黄散加醋调成糊状，局部外敷，每日2次，具有清热止痛，消肿的作用。
⑤如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗。
(4)空气栓塞：输液时发生空气栓塞的原因如下。
①输液导管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏气。
②加压输液、输血时无人守护，液体输完未及时更换药液或拔针，均有发生空气栓塞的危险。
空气栓塞的症状包括：患者感到胸部异常不适或有胸骨后疼痛，随之出现呼吸困难和严重发绀，有濒死感。听诊心前区可闻及响亮的，持续的“水泡声”，心电图出现心肌缺血和急性肺心病的改变。
空气栓塞的护理措施如下。
①输液前认真检查输液器的质量，排尽输液导管内的空气。
②输液过程中加强巡视，输液中及时更换输液瓶或添加药物；输液毕及时拔针，加压输液时应有专人在旁守护。
③如出现上述症状立即让患者取左侧卧位并头低足高。
④给予高流量氧气吸入，提高患者的血氧浓度，纠正缺氧状态。
⑤有条件时可通过中心静脉导管抽出空气。
⑥严密观察患者病情变化，如有异常应及时对症处理。
⑦空气栓塞时将患者置于左侧卧位并头低足高位：因为该体位有利于气体浮向右心室尖部，避开肺动脉入口，将空气混成泡沫，分次小量进入肺动脉内，逐渐被吸收。
本期《输液反应》护理应急事件处置与演练，就分享到这里了，下期护理之声继续为大家分享《输液过程中发生急性肺水肿》相关内容。
1.-1用药错误2.-2药物引起的过敏性休克
文章来源：临床护理应急处置与演练
出版：人民军医出版社
编辑：毛璐璐
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