非结石性胆囊炎（Acalculouscholecystitis）是一种胆囊急性坏死性炎症性疾病，其发病机制涉及多种因素。该病约占所有急性胆囊炎病例的10%，并发症发生率和死亡率均较高。发病机制胆囊动力下降和缺血导致胆囊壁发生局部炎症反应，因而发生非结石性胆囊炎。在某些情况下，特定原发性感染会诱发非结石性胆囊炎。例如，AIDS患者或其他免疫抑制患者发生的非结石性胆囊炎可能是由机会性感染导致，如微孢子虫、隐孢子虫(Cryptosporidium)或巨细胞病毒感染。不过，这些感染更常导致非胆囊炎性胆管病。病理上，非结石性胆囊炎患者可出现内皮损伤、胆囊缺血和胆囊动力下降，引起胆盐浓缩、胆囊扩张，最终出现胆囊组织坏死。一旦确诊非结石性胆囊炎，由肠道致病菌引起的继发感染较为常见，其中包括大肠埃希菌(Escherichiacoli)、粪肠球菌(Enterococcusfaecalis)、克雷伯菌属(Klebsiella)、假单胞菌属(Pseudomonas)、变形杆菌属(Proteus)和脆弱拟杆菌(Bacteroidesfragilis)及相关菌株。重症患者可发生穿孔。
流行病学非结石性胆囊炎通常见于住院治疗的危重病患者，不过也可见于有非结石性胆囊炎危险因素的门诊患者。据报道，开放性腹主动脉重建术后患者、心脏术后患者及骨髓移植术后患者中非结石性胆囊炎的发生率分别为0.7%-0.9%、0.5%及高达4%。急性非结石性胆囊炎患者以男性为主，占40%-80%。
临床表现非结石性胆囊炎的临床表现因疾病严重程度和潜在诱因的不同而存在差异。对于危重病患者，不明原因的发热可能是非结石性胆囊炎的唯一征象。体格检查可能发现右上腹存在可触及的包块，极少数情况下还会发现黄疸。黄疸通常由脓毒症相关胆汁淤积所致或由炎症扩散至胆总管引起部分胆道梗阻所致。但也可能由蜂窝织炎引起胆总管外源性压迫导致(Mirizzi综合征)。由于该病可能起病隐匿，患者可能在就诊时因胆囊坏死、坏疽或穿孔等并发症而已经存在脓毒症、休克和腹膜炎。气肿性胆囊炎患者出现右上腹捻发音，尽管以持续数月或数年的反复胆道症状为特征的隐匿表现之前已被归因于“慢性非结石性胆囊炎”，但对是否同时存在胆石或微晶体的评估有限。这些患者实际上可能存在胆石相关疾病或功能性胆囊疾病。
实验室检查非结石性胆囊炎患者的实验室检查不具有特异性。白细胞增多可见于70%-85%的患者。肝功能检查异常包括结合型高胆红素血症，以及血清碱性磷酸酶和血清氨基转移酶水平轻度升高。
并发症与急性结石性胆囊炎患者类似，非结石性胆囊炎的并发症包括气肿性胆囊炎、坏疽和穿孔。胆囊坏疽发生于约50%的非结石性胆囊炎患者，可导致胆囊穿孔。气肿性胆囊炎患者发生穿孔的风险尤其高。总体上，非结石性胆囊炎患者的穿孔发生率约为10%。穿孔可能导致胆囊肠瘘、脓肿形成或游离穿孔伴发弥漫性腹膜炎。在发生坏疽但未穿孔的患者中，并发症包括急性胰腺炎、结肠穿孔和肝总管梗阻。
超声检查超声检查无创，可在床旁对危重病患者进行检查。提示非结石性胆囊炎的影像学特征包括：胆囊壁增厚≥3.5-4mm，前提是纵向扩张≥5cm且无腹水和低白蛋白血症，超声墨菲征阳性，即嘱患者深呼吸，探头压迫胆囊区时患者因疼痛而停止吸气。胆囊周围积液(暗环)/浆膜下水肿，非结石性胆囊炎患者的其他影像学表现包括：胆囊壁内积气，黏膜坏死脱落，强回声胆汁(胆泥)，积水(纵向扩张＞8cm或横向扩张＞5cm，存在透明液体)。据报道，超声诊断非结石性胆囊炎的敏感性为30%-92%。但这些数据来源于小型研究，大多为回顾性研究，且使用的超声诊断标准有所差异。超声诊断非结石性胆囊炎的特异性为89%-%。超声墨菲征依赖于检查者的操作技术且需要患者清醒并配合检查，但出现该征象时提示胆囊炎症。胆囊壁增厚是见于非结石性胆囊炎患者的最可靠特征，但不具有特异性。低白蛋白血症、腹水、胆泥、无声影结石或胆固醇沉着症均可能显示出胆囊壁增厚，产生假阳性结果。即使没有非结石性胆囊炎，相当多的危重病患者也可检出胆囊异常。一项纳入44例危重病患者的研究发现，有37例(84%)患者至少存在1种超声异常，25例(57%)患者存在多达3种超声异常，但仅有2例患者存在非结石性胆囊炎。
治疗非结石性胆囊炎必须及时治疗，否则可能发生胆囊坏疽并导致胆囊穿孔。如果治疗延误，非结石性胆囊炎的死亡率可高达75%，而治疗后死亡率约为30%。诊断为非结石性胆囊炎的患者需要住院治疗，且根据其血流动力学状态，可能需要监测或ICU支持。非结石性胆囊炎的治疗包括：静脉补液、疼痛控制等支持治疗，启动抗生素治疗(采集血培养标本后)，以及通过胆囊切除术或胆囊引流进行确定性治疗。抗生素治疗可加强确定性治疗的效果，但不能替代确定性治疗，因为胆囊内的脓性物质需要清除或引流。最初选择胆囊切除术还是胆囊引流取决于患者的总体状态、疾病分期和当地的专业技术条件：存在急诊胆囊切除术指征的患者只能通过胆囊切除术治疗。急诊胆囊切除术的指征包括：胆囊坏死，气肿性胆囊炎，胆囊穿孔，患者无急诊胆囊切除术指征，但为危重病或健康状况差或者不适合全身麻醉，则应通过胆囊引流治疗。无急诊胆囊切除术指征且手术及麻醉风险低的患者可通过胆囊切除术或胆囊引流治疗。应根据当地具备的资源(外科医生、介入放射医生和内镜医生)和患者意愿来决定。关于这一问题的现有文献为单中心回顾性病例系列研究或大型管理数据库回顾性研究，均不足以做出确定性推荐。胆囊引流术通常在24小时内起效。病情未改善(即持续发热、存在脓毒症征象或者新发多器官功能障碍的证据)的原因可能为发生坏疽性胆囊炎、引流管移位、胆汁漏出引起腹膜炎或非结石性胆囊炎是误诊。这些患者需接受补救性胆囊切除术，否则可能会很快死亡。通过胆囊引流术联合抗生素成功治疗的患者，可在非结石性胆囊炎缓解且引流量极少时拔除胆囊造口管)。若患者确实为急性非结石性胆囊炎，则引流治疗后复发率低，且胆囊切除术的风险通常较高，因此一般不需要在引流后择期行胆囊切除术。不过，患者应复查腹部超声以排除胆石和胆泥，对适合的患者，胆石和胆泥是手术的指征。若患者要接受胆囊切除术，胆囊切除术时拔除胆囊造口管。
支持治疗包括静脉补液、纠正电解质紊乱、控制疼痛和治疗潜在诱因。患者应禁食，而呕吐患者应安置鼻胃管，不过很少需要这样做。使用非甾体类抗炎药或阿片类药物通常可控制疼痛。在急性胆囊炎治疗期间，予以充分镇痛后疼痛仍进展提示临床进展。
抗生素采集血培养标本后，应开始静脉给予广谱抗生素。急性胆囊炎主要为炎症过程，但胆囊管梗阻和胆汁淤滞可引起胆囊继发性感染。选择抗生素时，应考虑到感染是社区获得性还是医疗保健相关性，耐药细菌感染的各种危险因素，以及发生不良结局的风险。应根据培养结果和药敏试验结果来调整抗生素治疗。抗生素治疗的疗程取决于感染控制的充分性及患者的临床稳定性。
胆囊引流尽管传统上胆囊切除术是非结石性胆囊炎首选的确定性治疗，但目前已确定胆囊引流是可以替代手术的安全有效的确定性治疗。
经皮胆囊造口术胆囊引流可在影像学引导下、通过经皮胆囊造口管实施。通过胆囊造口对胆囊进行减压可使局部炎症和全身性疾病得到缓解。通常情况下，胆囊造口管将会保留，直到非结石性胆囊炎缓解。非结石性胆囊炎患者经胆囊造口术治疗后应该会迅速好转(24小时内)。胆囊造口术的成功率为56%-%。并发症包括出血、脓毒症、胆汁性腹膜炎、气胸、肠穿孔、胆囊继发感染和引流管移位。
内镜下引流内镜下胆囊引流仅用于存在经皮引流禁忌证或经皮引流在解剖上不可行(即，进展期肝病、腹水或凝血障碍)的非结石性胆囊炎患者。已有成功进行内镜下经十二指肠乳头胆囊引流的个案报道。经十二指肠乳头引流采用内镜下逆行胆管造影技术和设备将引流管经胆囊管置入胆囊。引流管的另一端可经鼻穿出(鼻胆管引流)，也可用于内部引流至十二指肠。
胆囊引流后的治疗如非结石性胆囊炎得到缓解，则通常无需行胆囊切除术。经胆囊造口引流治疗后患者的胆囊炎复发风险似乎较低。一项纳入57例非结石性胆囊炎患者的回顾性研究显示，在28例接受经皮胆囊造口治疗的患者中，中位随访32个月期间有2例(7%)患者复发非结石性胆囊炎。患者应接受腹部超声以评估有无之前成像检查可能未发现的胆石。如发现胆石或胆泥，应对适合接受手术的患者行择期胆囊切除术。应保留胆囊造口管，直至行胆囊切除术。如患者不存在胆石或胆泥，则可在引流量极少时拔除胆囊造口管。通常在胆囊造口术后4-6周引流量低于10mL/d时拔除。
胆囊切除术开放性胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术均已用于非结石性胆囊炎的手术治疗。胆囊往往被炎性包块所包裹，因而胆管和血管损伤的风险增加，使得腹腔镜胆囊切除术更加复杂。然而，在危重病患者中依然优先选择腹腔镜胆囊切除术。有经验的外科医生可以先尝试腹腔镜胆囊切除术，但在必要时可转为开放性胆囊切除术。研究显示，及时行胆囊切除术可使创伤相关急性胆囊炎患者的生存率超过90%，但是危重病患者发生非结石性胆囊炎时，其预期生存率较低。预后非结石性胆囊炎患者的死亡率高。非结石性胆囊炎患者的死亡率取决于合并的内科或外科疾病以及诊断速度。诊断时患者通常存在胆囊坏死、坏疽和穿孔，尤其是危重病患者，这些情况与不良结局有关。危重病患者的死亡率可高达90%，而社区获得性病例的死亡率可低至10%。该病的总体死亡率约为30%，这在一定程度上反映了非结石性胆囊炎通常发生于已存在危重病的患者。若延误治疗，死亡率可能高达75%。大多数非结石性胆囊炎患者的死亡原因是脓毒症伴多器官功能衰竭。
Fig.1.Flowchartshowingcaseinclusion/exclusion.
---DigSurg.;35(2):-.doi:10./.
Fig.1.Comparisonofincidenceofacutecholecystitisaccordingtoage.Theproportionofpatientsover50yearsofagewassignificantlyhigherintheAACgroupthanintheACCgroup.
---Digestion;90:75–80DOI:10./
非结石型急性坏疽性胆囊炎
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