传染病科入院病历与入院记录参考一般病历写法，但对下列各项应特别注意：
现病史
所有症状均宜记明开始时间、程度、性质及演变经过。
1．详询起病诱因及发病日期，急性病从本次发病算起，慢性病从首次发病算起，并注明复发时日。
2．起病急缓，有何种前驱症状，如不适、倦怠、食欲减退等。
3．发病初期的症状、体征如何，有无畏寒、寒战、高热、头痛、腰背四肢酸痛、出汗软弱、肌痛。
4．有发热者，其开始时刻、高低、热型变化如何；发热时其他症状有否加重，有无其他症状相伴出现；退热急缓，是否伴随出汗其他症状减轻或消失。
5．有无鼻出血、羞明、听力障碍、知觉或运动障碍、恶心、呕吐（性质及吐物性状）、抽搐、惊厥、嗜睡、昏迷、谵妄、狂躁不安。有无厌食、吞咽困难、腹痛、腹胀、便秘、腹泻、脓血便、粘液便。有无咽痛、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难、发绀。有无皮疹或出血点，其出现日期、数量、性状、顺序及部位如何。
6．入院前曾行何种检查，其检查日期及结果如何；接受过何种治疗，尤须注意各种病因特效治疗，如化学合成药物及抗生素等，其药名、剂量、用法、疗程、反应等，均宜扼要记录。
接触史及预防接种史
病前有何种传染病接触史，具体接触方式、时间及程度。对肝炎患者还应询问针刺注射史、输血史、不洁饮食史、毒物及药物接触史。
曾预防接种者应询明接种名称、年月、次数及反应
体格检查
1．应详细全面系统检查，特别注意体温、神志、皮肤、淋巴结、眼结膜、咽部、心、肺、肝、脾、神经反射。阳性发现应详细描写，与诊断或鉴别有关的阴性结果亦应记录。
2．对于口咽主要病变（如粘膜疹、溃疡、分泌物、肿大的扁桃体），皮疹，瘀斑，血管蛛，肿大的肝、脾、淋巴结或异常肿块，应详细加记述，必要时用图表示。
传染科病历书写示例
入院病历
姓名李某某工作单位职别上海市某剧团演员
性别男住 址上海市xxxx路号
年龄30岁入院日期-2-12
婚否已病史采取日期-2-12
籍贯江苏无锡病史记录日期-2-12
民族汉病情陈述者本人
主诉 乏力、纳差、右上腹痛、腹胀半年余，加重１周。
现病史
患者于半年前，外地出差回家自觉全身乏力、食欲不振，先以为旅途劳累所致，3～5天后出现恶心、肝区胀痛，来我院门诊，查肝功能，总胆红素10.26μmol/L，ALT86U,HBsAg、HBeAg、二项阳性，抗HAVIgM、抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转院至某区传染病住院治疗，经用西利宾胺片治疗1月余，肝功能全部正常，无明显不适，但HBsAg及HBeAg阳性，于年9月15日出院，门诊随访治疗。
一年多来常无明显诱因出现右下腹疼痛，近3月来上述发作加剧，后确诊为慢性阑尾炎急性发作，经外院行阑尾切除术，术中输全血ml，其后ALT又见波动，麝浊及丙种球蛋白也轻度异常，病毒性肝炎标志如前，术后常有右侧腹痛，伴纳差、腹胀、乏力。尤以近1周明显加重，尿色深如浓茶。前天上午来我院肝炎门诊。检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺未发现异常，腹平坦，肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+），总胆红素51.3μmol/L，直接胆红素42.8μmol/l,ALTU,HBsAg、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性。尿胆红素及尿胆原1:20阳性，诊断为慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型丙型病毒性肝炎重叠感染收容入院。
过去史
平素身体健康，3岁时曾患典型麻疹并发肺炎，5周治愈；4岁时曾患双侧腮腺炎，两周治愈；10岁时曾患急性菌痢，有发热、腹痛、腹泻，红白便每日10余次，服黄连素1周治愈。否认其他急性传染病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。年春曾接种五联制剂3针，年5月注射三联菌苗一针。无重要皮肤病史。
系统回顾
五官器：年曾发热、咽痛，诊断“扁桃体炎”。
呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，近两月来有干咳，一周前曾咯铁锈色痰少许。
循环系：无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。
消化系：无呕血，黑粪及皮肤黄染史。幼年常有脐区阵发性疼痛，每次持续数分钟或十多分钟，每月数次，或数月一次不定。
血液系：无牙龈出血，皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。
神经精神系：无知觉、运动障碍，无抽搐、神志不清、精神错乱史。
运动系：无四肢关节疼痛，活动受限，骨折，脱位史。
外伤及手术史：7岁时被人推倒，头皮跌破，出血，缝过三针，年因阑尾炎急性发作，行阑尾切除术。
个人史
幼年生长无锡，12岁移居上海。17岁进入上海戏曲学校学习，20岁毕业，分配到上海市有光剧团当演员。曾到京、穗、杭、苏、锡、宁等地演出。无烟酒嗜好。幼年有多次河水接触，有无痒性红疹记不清。去秋在杭州吃醉蟹半只。否认毒性物质接触史。26岁结婚，妻体健，3年前顺产1女。
家族史
父亲有长期咳嗽，曾多次咯血，3年前死于肺癌。母亲近3年来经常上腹痛，进食后痛止，常服胃舒平。一弟、一妹、一女身体均健康，无类似疾病。
体格检查
一般状况 体温37℃，脉搏54/min，呼吸18/min，血压16/10kPa，身高cm，体重60kg。发育正常，营养中等，自由体位，神志清楚，精神软弱，应答切题，检查合作。
皮肤 全身皮肤轻度黄染，弹性好，未见水肿、出血、紫癜、皮疹、毛细血管扩张，毛发分布均匀。
淋巴结双侧腹股沟淋巴结3个可触及，直径约1cm，中等硬度，无压痛，与皮肤无粘连，局部皮肤不红肿；其余部位表浅淋巴结不肿大，亦无压痛。
头部
头颅：大小、形态无异常，头发乌头浓密，无疖痈。颅顶左侧有线状外伤疤痕一处，长约3cm。
眼部：两眼眼裂大小对称，两眼球活动自如结膜轻度黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反应存在，调节反应正常。
耳部：耳廓无畸形，耳屏无压痛，外耳道无溢液，两侧乳突无压痛，双耳听力佳。
鼻部：外观正常，鼻腔通气好，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，各鼻窦区无压痛。
口腔：呼气无恶臭，口唇红润，无发绀，未见疱疹，口角无皲裂，牙齿排列整齐，无缺损或龈蚀；牙龈无渗血、渗浓，无色素沉着。舌质红，舌苔黄腻，伸舌无偏位或震颤。口腔粘膜轻度黄染，未见斑疹、出血溃疡、假膜。扁桃体双侧Ⅰo肿大，但无分泌物。咽部无充血水肿，咽部反射及软腭运动正常，悬雍垂居中。
颈部：柔软，两侧对称，未见异常搏动及静脉怒张，气管居中。甲状腺不肿大，无震颤及血管杂音。
胸部
胸郭：无畸形，双侧对称，运动如常，肋弓角约90o。胸壁无肿块，未见扩张血管。
肺脏
视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语言震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界大肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或降低现象。无摩擦音及罗音。
心脏
视诊：未见心尖搏动及心前区膨隆。
触诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动，震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，大小如右表锁骨中线距正中线9cm。
右cm肋间左cm
2.0Ⅱ2.5
2.5Ⅲ4.0
3.0Ⅳ6.5
Ⅴ8.5
听诊：心率54/min，律齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2A2，无心包摩擦音。
腹部
视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张及蠕动，脐部下凹。右下腹壁有长4cm的手术疤痕。
触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，异常搏动及波动，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2cm，剑突下5cm，边缘纯，质中等，表面光滑，触痛中等。胆囊、脾、双肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，上下全长12.5cm：肝区有叩击痛。脾浊音界不扩大，腹部无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠蠕动音活跃，7～8/min胃区无振水声。肝、脾区无摩擦音及血管杂音。
外阴及肛门：外生殖器发育正常，无包茎尿道口无分泌物，睾丸不肿大，无压痛。右侧附睾有黄豆大结节一个，质韧，压痛轻微。精索无增粗，无结节及静脉曲张，阴囊无脱屑，无皲裂及肿胀。肛门胸膝位６点钟处有黄豆大皮瓣一个。未见肛裂及瘘管。
脊柱及四肢
脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿，畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。
神经系
肢体运动及感觉良好，肱二头肌腱反射，三头肌腱反射，膝腱跟腱反射，提睾反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验
血像：红细胞4.2×/L，血红蛋白g/L，白细胞计数8.4×/L，中性57%，淋巴33%，嗜酸10%。
尿：胆红素阳性，尿胆原1:20阳性。
粪：淡黄色，软，镜观无异常。
肝功能：总胆红素51.3μmol/L，直接胆红素42.8μmol/L,ALTU,HBsAg、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性,抗HAVIgM阴性。
小结
中年男性，本市演员，近半年内常有乏力、纳差、心、腹胀、上腹不适，尤以近1周明显加重，并出现黄疸。半年前曾患急性无黄疸型乙型病素性肝炎，经外院住院治疗1月，症状缓解，肝功能恢复正常，但HBsAg、HBeAg未见阴转。3月前做阑尾切除术。输血ml，此后不久上述症状复现，肝功能又见异常。体检：神志清，精神软弱，结膜，皮肤轻度黄染。五官、心、肺无特殊。肝肋下2.0cm,剑突下5cm，质中,有触痛及叩击痛。右侧附睾有黄豆大结节一个,压痛轻微。肛门6点处有黄豆大皮瓣一个。检验：血像，嗜酸粒细胞10%，其余正常。尿胆红素及尿胆原阳性，ALTU,SB51.3μmol/l,DB42.8μmol/L ,HBsAg、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性。
最后诊断（-2-20）
1．病毒性肝炎，丙型，急性黄疸型
2．病毒性肝炎，乙型，慢性迁延型
3．肺吸虫病，肺型及皮下型
4．日本血吸虫病，慢性
5．班氏丝虫病，附睾肉芽肿，右
6．马来丝虫病
7．肠蛔虫症
8．前哨痔
9．足癣，双
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